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医疗质量管理年终总结报告

2023年度，我院医疗质量管理工作以“强基础、抓重点、促规范、提效能”为总体目标，紧密围绕国家医疗质量安全改进目标、三级公立医院绩效考核核心指标及医院“十四五”发展规划要求，以医疗质量安全核心制度落实为抓手，以重点环节与高风险领域管控为突破，以信息化手段为支撑，构建“制度-监测-改进-评价”闭环管理体系，全年未发生重大医疗安全责任事件，医疗质量关键指标持续优化，患者安全保障能力显著提升。现将本年度工作开展情况总结如下：

一、制度体系优化与落实，筑牢质量安全根基

本年度重点完成医疗质量管理制度的“废改立”工作，结合国家最新政策要求（如《医疗质量安全核心制度要点（2023年版）》）及医院运行实际，修订《医疗质量安全核心制度实施细则》《医疗技术临床应用管理办法》《危急值报告与处理流程》等12项核心制度，新增《日间手术质量控制标准》《多学科诊疗（MDT）质量评价体系》2项制度，形成涵盖医疗全流程的制度框架。制度修订过程中，组织临床、医技、药学、护理等多部门专家召开专题研讨会8次，逐条论证制度可行性与可操作性，确保制度与实际业务深度融合。

为强化制度落实，建立“院-科-组”三级督查机制：院级层面由医疗质量管理办公室联合质管科、院感科、护理部等部门组成联合督查组，每月开展2次全覆盖抽查，每季度进行1次专项督查；科室层面由科主任牵头，每日晨间交班后抽查前一日核心制度执行情况（如手术安全核查、危急值处理记录）；医疗小组层面由主诊医师负责对管床医师的病历书写、查房规范等进行实时监督。全年累计开展院级督查24次，发现问题137项，均通过“问题-整改-反馈”闭环管理完成整改，整改率100%。重点抽查的18项核心制度中，首诊负责制度执行率由年初的92.3%提升至年末的98.7%，三级查房制度合格率由89.5%提升至96.2%，手术安全核查率保持100%。

二、重点环节精准管控，提升全流程质量效能

（一）门诊质量提升行动

针对门诊患者就医体验痛点，重点优化“预约-就诊-检查-取药”全流程。通过升级预约挂号系统，整合号源池管理，推行“分时段预约+弹性放号”模式，门诊预约率由68.4%提升至82.1%，平均候诊时间从42分钟缩短至28分钟。开展门诊处方专项整治，引入智能处方审核系统，对超说明书用药、配伍禁忌等进行实时拦截，全年处方合格率由93.6%提升至97.8%，门诊患者满意度从85.2分提高至91.3分（满分100分）。

（二）急诊急救能力强化

以“五大中心”（胸痛中心、卒中中心、创伤中心、危重孕产妇救治中心、危重新生儿救治中心）建设为核心，优化急诊急救流程。胸痛中心通过“院前-院中-导管室”无缝衔接，D-to-B（门球时间）中位数从78分钟缩短至52分钟，达到国家高级版胸痛中心标准；卒中中心静脉溶栓治疗时间（DNT）平均为48分钟，较上年度缩短15分钟；创伤中心多学科联合救治率达92%，严重创伤患者死亡率从8.3%下降至5.7%。全年急诊抢救成功率保持98.2%，急诊留观时间中位数由18小时缩短至12小时。

（三）住院环节质量管控

严格落实住院患者全程管理，通过“平均住院日（ALOS）动态监测+临床路径管理”双轮驱动，ALOS从8.9天缩短至8.1天（三级医院平均水平为8.5天），CMI值（病例组合指数）从1.12提升至1.18，反映收治病例难度与技术水平的同步提升。加强非计划再次手术管理，建立“术前风险评估-术中关键节点监控-术后并发症预警”机制，非计划再次手术率由1.2%下降至0.8%。针对老年患者高风险问题，开展“老年综合评估（CGA）”试点，在老年医学科、骨科等5个科室推广，压疮发生率从0.3‰降至0.1‰，跌倒/坠床发生率从0.2‰降至0.05‰。

（四）手术质量与安全管理

严格执行手术分级授权制度，全年完成手术分级动态调整3次，覆盖28个手术科室，新增四级手术准入12项（如机器人辅助前列腺癌根治术、3D腹腔镜胰十二指肠切除术）。强化围手术期管理，要求所有三级及以上手术必须进行术前多学科讨论（MDT），讨论率达100%；术后24小时内由主刀医师完成首次查房，执行率99.6%。手术安全核查覆盖所有手术类型，通过“双人核对+系统扫码”双重确认，全年未发生手术患者、部位、术式错误（SentinelEvent）。

（五）病历质量全程监控

推行“环节质控+终末质控+智能质控”三位一体管理模式。环节质控方面，电子病历系统设置32项自动提醒（如24小时入院记录完成时限、首次病程记录书写规范），对未按时完成的病历自动触发预警并推送至科室质控员；终末质控由资深医师组成病历质控组，每月抽查5%的归档病历，重点核查诊断逻辑性、治疗合理性、费用相关性，甲级病历率从91.7%提升至9