医疗信息管理制度内容.docxVIP

医疗信息管理制度内容

医疗信息管理是医疗机构核心运营管理的重要组成部分，贯穿于诊疗服务、质量控制、科研教学及公共卫生等全业务流程。本制度所指医疗信息涵盖患者诊疗信息、医务人员执业信息、药品器械管理信息、医疗质量安全信息及医院运营管理信息五大类，具体包括但不限于患者基本身份信息（姓名、身份证号、联系方式等）、诊疗记录（主诉、现病史、诊断结论、治疗方案）、检查检验报告（影像、检验、病理结果）、电子病历（门急诊病历、住院病历、手术记录）、药品信息（名称、规格、批号、效期）、设备信息（型号、使用状态、维修记录）、质量指标（病历书写合格率、手术并发症发生率）、运营数据（门诊量、住院床日、成本核算）等结构化与非结构化数据。制度以《中华人民共和国个人信息保护法》《中华人民共和国数据安全法》《医疗质量安全核心制度要点》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规为依据，以保障信息准确性、完整性、安全性及可追溯性为目标，明确全生命周期管理要求，规范信息生成、采集、存储、使用、传输、归档及销毁等环节操作标准。

一、信息生成与采集管理

医疗信息生成应遵循谁生成、谁负责原则，确保信息与诊疗行为同步、与实际情况一致。门急诊诊疗信息由接诊医师在诊疗结束后30分钟内录入电子病历系统，住院患者入院记录需在入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院8小时内书写，手术记录由主刀医师在术后24小时内完成，抢救记录需在抢救结束后6小时内补记并注明补记时间。检查检验信息由检查科室操作人员在检查完成后30分钟内上传至影像归档和通信系统（PACS）或实验室信息系统（LIS），危急值报告需在确认结果后5分钟内通过系统或电话通知临床科室，并在系统中记录通知时间、接收人员及后续处理措施。

信息采集需通过经医疗机构信息管理部门认证的标准化接口进行，严禁使用未经授权的第三方软件或手工转录方式采集。电子信息系统间数据交互应遵循HL7（HealthLevel7）标准协议，影像数据传输采用DICOM（DigitalImagingandCommunicationsinMedicine）标准，确保不同系统间数据格式统一、语义一致。手工录入信息时，需严格核对患者身份（通过身份证号、医保卡号或电子健康码三重验证），必填字段（如诊断名称、药品剂量、手术名称）设置系统强制校验，非结构化文本（如病程记录）需使用医学术语库（ICD-10、SNOMEDCT）进行规范化录入，系统自动拦截非标准术语并提示修正。

二、信息存储与备份管理

医疗信息存储分为在线存储、近线存储与离线存储三级体系。在线存储采用分布式数据库（如MySQL集群），用于日常诊疗过程中高频访问的实时数据，存储周期为患者最后一次就诊后5年；近线存储采用磁盘阵列，用于低频访问的历史数据（如5-30年病历），通过自动归档策略定期迁移；离线存储采用蓝光光盘或磁带，用于永久保存的重要数据（如死亡病例讨论记录、医疗纠纷相关病历），存储环境需满足温度18±2℃、湿度40±5%、无磁干扰要求。

电子信息备份实行两地三中心策略，即本地数据中心每日进行全量备份（23:00-02:00），同城灾备中心每小时进行增量备份，异地灾备中心每周进行异机备份。备份数据需进行完整性校验（采用SHA-256哈希算法），校验失败时触发自动重传机制。纸质病历存储于专用档案库房，按科室、年份、患者ID顺序排列，库房配备防火（自动喷淋系统）、防盗（24小时监控+门禁）、防潮（除湿机）、防虫（定期熏蒸）设施，借阅需填写《病历借阅申请单》，经科室主任审批后由档案管理员登记，借出时间不超过72小时，归还时需核对页码、签名及密封状态。

三、信息使用与共享管理

医疗信息使用实行分级授权制度，根据使用主体（医务人员、管理人员、患者、第三方机构）及使用场景（诊疗、教学、科研、公共卫生）设定不同权限。医务人员基于诊疗需要使用信息时，需通过工号+动态密码+指纹识别三重认证登录系统，系统自动记录访问时间、操作内容及访问终端IP地址；管理人员调阅运营数据时，需经分管院长审批，权限仅开放至统计汇总层面，禁止查看患者个人标识信息（PII）；患者本人或法定代理人申请查询、复制病历，需提供有效身份证件及授权委托书，经医务科审核后，在指定地点通过自助机或人工窗口获取，复制内容仅限于客观病历（入院记录、体温单、检查检验报告），主观病历（病程记录、会诊意见）需经主管医师同意并标注仅供参考。

信息共享遵循最小必要原则，仅共享实现目的所需的最小数据项。向公共卫生机构报送传染病信息时，需去除患者姓名、住址等可识别信息（采用去标识化技术，如加密姓名、模糊地址），但保留身份证号后4位作为唯一关联标识；与科研机构合作开展研究时，需通过伦理