医疗质量安全专项整治行动急诊科自查自纠.docxVIP

医疗质量安全专项整治行动急诊科自查自纠

为全面落实国家卫生健康委《关于开展医疗质量安全专项整治行动的通知》（国卫医发〔2023〕XX号）要求，切实提升急诊科医疗质量安全管理水平，我院急诊科严格对照《医疗质量安全核心制度要点》《急诊医学科建设与管理指南（2022年版）》及医院《医疗质量安全专项整治行动实施方案》，围绕制度落实、流程优化、风险防控、能力提升四大主线，组织科室管理团队、医疗组、护理组、质控员等12人组成自查小组，通过现场抽查、病历追溯、设备检测、人员访谈、患者回访等方式，对2023年1月至9月的医疗服务全流程开展系统性自查，重点聚焦以下十项核心内容，现将自查情况汇报如下：

一、医疗核心制度执行情况

1.首诊负责制落实：抽查200份急诊就诊病历（其中危重症68例、普通急诊132例），95%病历首诊医师记录完整，能明确主诉、现病史、初步诊断及处理措施；但发现5例（占比2.5%）存在首诊医师未完成全流程管理问题：7月15日23:00，急诊留观区患者张某（腹痛待查）首诊医师（住院医师王某）因下班交接时仅口头告知接班医师李某患者需继续观察，未在病历中记录交接内容，导致李某次日8:00查房时遗漏复查血常规（患者实际为急性阑尾炎，白细胞计数21×10?/L未及时发现），延迟手术3小时。

2.三级查房制度：急诊抢救室、留观区三级查房覆盖率100%，但存在上级医师查房时效性不足问题：抽查30份危重症抢救记录，4例（占比13.3%）副主任医师以上查房时间超过首诊后2小时（规定≤1小时），其中9月7日创伤患者陈某（多发骨折）因上级医师外出会诊，查房延迟至2.5小时，期间未及时启动二线备班机制。

3.会诊制度：急会诊响应时间平均12分钟（达标≤10分钟），但存在3例（占比5%）跨科室会诊意见不规范问题：8月2日急性胸痛患者赵某，心内科会诊医师仅记录建议完善冠脉CT，未明确是否需要立即转诊CCU，导致患者在急诊留观期间发生室性早搏（后经心内科再次会诊转科）。

4.抢救制度：急诊抢救室24小时开放，抢救记录完成率100%，但发现2例（占比3.3%）抢救记录未体现时间节点：6月10日呼吸衰竭患者刘某的抢救记录仅写给予气管插管、机械通气，未注明插管开始时间（19:15）、完成时间（19:20）及通气参数调整时间（19:25），影响后续治疗评估。

二、急诊分诊与分级救治流程

1.分诊准确性：采用《急诊预检分诊分级标准（试行）》评估200例患者，一级（濒危）、二级（危重）患者分诊准确率98%，但三级（急症）患者中12例（占比6%）存在误判：5月22日患者孙某（主诉头晕1天）被分诊为三级，后因突发意识丧失（实际为后循环梗死）升级为二级，暴露分诊护士对非典型症状识别能力不足问题。

2.救治时效性：一级患者平均救治开始时间3分钟（达标≤5分钟），二级患者平均12分钟（达标≤30分钟）；但三级患者中28例（占比14%）等待超过2小时（规定≤2小时），主要集中在晚间18:00-22:00时段，因值班医师数量不足（仅2名）、留观区床位紧张（最大容量40张，实际峰值52张）导致延迟。

3.留观管理：留观患者平均停留时间28小时（规定≤72小时），但3例（占比1.5%）超过72小时未转出：4月15日患者周某（社区获得性肺炎）因呼吸科床位紧张，在急诊留观96小时，期间未及时启动留观患者每日评估制度（仅3次评估记录），存在感染加重风险。

三、急救设备与药品管理

1.设备完好性：检查除颤仪、呼吸机、洗胃机等15类急救设备，98%处于备用状态；但发现2台除颤仪（AED-03、AED-05）电极片过期（有效期至2023年6月，检查时间8月），1台转运呼吸机（型号PB840）氧电池电量不足（仅60%，标准≥80%），均因设备管理员（护士张某）未执行每周设备检查登记制度（7-8月登记本缺失2周记录）。

2.药品管理：急救药品柜（共120种）账物相符率100%，但存在3种药品（肾上腺素1mg、胺碘酮150mg、去甲肾上腺素2mg）近效期（剩余30天内）未及时更换，5例（占比4.2%）毒麻药品使用登记不规范（未记录患者姓名、剂量）：3月10日使用哌替啶50mg时，护士李某仅登记患者X，未填写真实姓名。

3.耗材储备：气管插管包、中心静脉穿刺包等10类急救耗材储备量达标（≥3日用量），但2例（占比2%）穿刺包内缺少无菌手套（因配送时遗漏，科室未执行入库验收程序），导致8月18日抢救患者时临时从其他科室借用。

四、医护人员资质与能力

1.执业资格：全科18名医师、32名护士均持有有效执业证书，5名规培医师、3名实习护士均在带教老师监督下开展工作；但发现2名轮转医师（内科专业）未完成急诊专项培训（规定轮转前需完成40学时培训），3月2