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医疗转运的委托函

委托方（甲方）：________________________

统一社会信用代码：______________________

法定代表人：__________________________

地址：__________________________________

联系方式：______________________________

受托方（乙方）：________________________

医疗机构执业许可证号：__________________

法定代表人：__________________________

地址：__________________________________

联系方式：______________________________

急救转运服务备案编号：__________________

鉴于甲方需将患者从当前医疗机构转运至目标医疗机构接受进一步诊疗，乙方具备合法的医疗转运资质及专业急救能力，双方经平等协商，就医疗转运事宜达成如下委托条款：

一、转运事项具体内容

（一）患者基本信息

患者姓名：_________，性别：_________，年龄：_________岁，身份证号：______________________；当前所在医疗机构：________________________（地址：________________________，联系电话：________________）；经治医师姓名：_________，联系电话：_________；当前诊断：_________（需列明主要疾病及生命体征：如血压_________mmHg/_________mmHg，心率_________次/分，血氧饱和度_________%，呼吸频率_________次/分；特殊情况：如气管插管/切开、使用呼吸机/ECMO、持续静脉泵注血管活性药物等）；既往病史：_________（包括过敏史、重大手术史、长期用药情况等）；转运需求等级：_________（根据《院前医疗急救管理办法》及行业标准，分为普通转运、急救转运、重症监护转运三级，需明确分级依据，如“患者存在呼吸循环不稳定，需持续生命支持，属重症监护转运”）。

（二）转运时间与路线

转运起始时间：_________年_________月_________日_________时（以实际发车时间为准）；

转运起点：________________________（当前医疗机构详细地址，精确到楼层及科室）；

转运终点：________________________（目标医疗机构详细地址，精确到接收科室及病房/ICU）；

约定路线：________________________（需注明优先路线，如“经_________高速-_________国道，遇交通管制时由乙方根据实时路况调整，调整后需立即通知甲方联系人_________，联系电话_________”）；

预计转运时长：_________小时（需结合路线距离、常规车速及可能的交通状况估算）。

（三）转运方式与设备配置

1.转运车辆：乙方需提供符合《救护车生产企业及产品目录》要求的_________型救护车（车牌号：_________），车辆已通过年度安全技术检验及医疗设备专项检测，配备：

-负压隔离系统（符合GB19258-2012《医用运输车辆安全要求》，负压值-10Pa至-30Pa可调）；

-多参数心电监护仪（支持实时监测心率、血压、血氧、呼吸频率、体温，具备报警功能）；

-便携式呼吸机（参数可调范围：潮气量200-1500ml，呼吸频率4-60次/分，支持SIMV、CPAP模式）；

-除颤仪（双向波，能量0-360J可调，内置自动分析功能）；

-微量注射泵（4通道，注射精度±2%）；

-供氧系统（车载氧气瓶容量_________L，压力_________MPa，备用氧气瓶1个）；

-急救药品箱（按《院前急救药品配置标准》配备，包括肾上腺素、阿托品、胺碘酮、多巴胺等，附药品清单及有效期记录）；

-脊柱固定板、铲式担架、多功能转运床（可调节高度及角度，承重≥200kg）。

2.陪同人员：乙方需安排至少2名专业人员全程陪同，具体要求：

-医师：具备执业医师资格，注册范围包含急救医学，从事院前急救工作≥3年，熟悉危重症转运期间的应急处理；

-护士：具备执业护士资格，持有急救护理培训证书，能熟练操作转运设备及执行急救措施；

-驾驶员：持有B2及以上