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水液缺乏型干眼症个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者张某，女性，48岁，某市中学语文教师，身高162cm，体重58kg，BMI22.1kg/m2，无吸烟、饮酒史，否认药物过敏史。患者于2025年3月10日因“双眼干涩、异物感2个月，加重1周”就诊于眼科门诊，门诊以“水液缺乏型干眼症”收入院，住院号：2025031008，入院时间：2025年3月10日14:00。

（二）主诉与现病史

患者2个月前无明显诱因出现双眼干涩，伴轻微异物感，尤其在课后批改作业或使用电脑备课时症状明显，休息后可轻微缓解，未予重视。1周前因学校月考需连续3天加班批改试卷（每日使用电脑/纸质批改时间约8小时），上述症状加重，出现双眼刺痛、畏光，偶有视物模糊，阅读15分钟后需闭眼休息，夜间因眼干难以入睡，自行购买“复方门冬维甘滴眼液”使用3天，症状无改善，遂来院就诊。

现病史补充：患者日常教学需每日板书2-3小时，使用电脑备课4-5小时，夜间批改作业1-2小时，办公环境长期开空调（温度24-26℃）。近1个月自觉口干，进食干性食物（如饼干）需饮水辅助，无关节疼痛、皮疹等不适。

（三）既往史与用药史

既往有“甲状腺功能减退症”5年，长期规律口服左甲状腺素钠片（50μg/次，1次/日，空腹服用），近1年甲状腺功能检查（TSH、FT3、FT4）均在正常范围。否认高血压、糖尿病、自身免疫性疾病史，否认眼部手术、外伤史，无长期使用含防腐剂眼药水或全身用药史。

（四）专科评估

症状评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估眼部不适，双眼干涩VAS评分7分（0分为无不适，10分为最剧烈不适），刺痛VAS评分3分，畏光VAS评分2分，口干VAS评分2分。

泪液分泌功能检查：SchirmerI试验（无表面麻醉）：右眼5mm/5min，左眼4mm/5min（正常参考值：10mm/5min，≤5mm/5min为重度分泌不足）；SchirmerII试验（刺激鼻黏膜后）：右眼8mm/5min，左眼7mm/5min（正常参考值：较SchirmerI试验增加5mm以上，提示反射性泪液分泌功能尚可）。

泪膜稳定性检查：泪膜破裂时间（BUT）：右眼5秒，左眼4秒（正常参考值：10秒，≤5秒为重度不稳定）；泪河高度（眼表综合分析仪）：右眼0.15mm，左眼0.13mm（正常参考值：0.2mm，≤0.15mm为泪河不足）。

眼表损伤评估：角膜荧光素染色（FL）：右眼鼻侧角膜上皮点状染色，染色范围约1mm×2mm，评分2级（0级：无染色；1级：点状染色5个；2级：点状染色5-10个或小片状染色；3级：大片状染色或融合性染色）；左眼颞侧角膜上皮点状染色，范围约1mm×1.5mm，评分2级；睑板腺检查（眼表综合分析仪）：双眼上睑睑板腺腺管部分扭曲，下睑睑板腺开口轻度阻塞，睑板腺分泌评分：右眼2分，左眼2分（0分：分泌正常；1分：分泌黏稠；2分：分泌呈颗粒状；3分：部分腺管无分泌；4分：全腺管无分泌）。

其他检查：眼压（非接触式）：右眼15mmHg，左眼14mmHg（正常参考值：10-21mmHg）；视力（裸眼）：右眼0.8，左眼0.8，矫正视力均为1.0；裂隙灯检查：双眼结膜轻度充血（充血程度：+，共0-+++级），无结膜滤泡、乳头，前房深度正常，晶状体透明，眼底检查未见异常。

（五）全身评估与实验室检查

全身症状评估：患者无发热、乏力，无关节肿胀、疼痛，无皮疹、口腔溃疡，无尿频、尿急，饮食、睡眠尚可（因眼干夜间易醒1-2次），二便正常，体重近3个月无明显变化。

实验室检查：血常规：白细胞6.2×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白128g/L，血小板230×10?/L（均正常）；生化检查：空腹血糖5.3mmol/L，总胆固醇4.5mmol/L，肝肾功能均正常；甲状腺功能：TSH2.1mIU/L，FT34.2pmol/L，FT415.6pmol/L（均正常）；自身抗体筛查：抗核抗体（ANA）阴性，抗干燥综合征A抗原抗体（抗SSA）阴性，抗干燥综合征B抗原抗体（抗SSB）阴性，类风湿因子（RF）阴性（排除干燥综合征等自身免疫性疾病）；唾液流率测定：静息唾液流率1.5ml/10min（正常参考值：1.0ml/10min，提示唾液分泌功能基本正常）。

二、护理问题与诊断

依据NANDA-I护理诊断标准，结合患者评估结果，确定以下护理问题与诊断：

（一）急性疼痛（眼痛）

与泪液分泌不足（Schir