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肾衰竭合并高血压个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，52岁，住院号2024051208，因“双下肢水肿3个月，加重伴头晕、乏力1周”于2024年5月12日收入我院肾内科。患者已婚，育有1子，家庭支持良好，无吸烟、饮酒史，职业为退休教师，日常活动能力尚可，发病前可自主完成家务及散步等轻度活动。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，初为踝部，休息后可部分缓解，未予重视。1个月前水肿逐渐蔓延至小腿，伴夜间平卧时轻微胸闷，自行服用“利尿剂”（具体不详）后水肿稍减轻，但症状反复。1周前上述症状加重，双下肢水肿至膝关节，同时出现持续性头晕，活动后明显，伴乏力、食欲减退，偶有恶心，无呕吐，尿量较前减少（每日约800ml），尿色加深，遂来我院就诊。门诊查血压185/110mmHg，血肌酐1050μmol/L，尿素氮31.2mmol/L，以“慢性肾衰竭（尿毒症期）、高血压3级（很高危）”收入院。

（三）既往史

患者有高血压病史10年，最高血压190/115mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制不佳（日常波动于150-170/95-105mmHg）；有2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖控制在7.5-9.0mmol/L，未规律监测餐后血糖及糖化血红蛋白。否认冠心病、脑血管疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。

（四）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压185/110mmHg，体重62kg，身高158cm，BMI24.8kg/m2（超重）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，眼睑轻度水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，鼻道通畅，口唇苍白，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中。

颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺底可闻及少量湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率88次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分，未闻及血管杂音。

四肢：双下肢膝关节以下凹陷性水肿，按压3秒后回弹，双侧足背动脉搏动可触及，对称有力；四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比62.3%，红细胞计数2.8×1012/L，血红蛋白78g/L（正常参考值115-150g/L），红细胞压积23.5%，血小板计数185×10?/L，提示中度肾性贫血。

血生化：血肌酐1080μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮32.5mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸580μmol/L（正常参考值155-428μmol/L），血钾5.8mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L），血钠130mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（正常参考值99-110mmol/L），血钙2.0mmol/L（正常参考值2.11-2.52mmol/L），血磷2.3mmol/L（正常参考值0.81-1.45mmol/L），血糖8.5mmol/L（空腹，正常参考值3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白7.8%（正常参考值4.0-6.5%），总蛋白58g/L（正常参考值65-85g/L），白蛋白32g/L（正常参考值40-55g/L），提示肾功能严重受损、高钾血症、低钠血症、低钙血症、高磷血症、血糖控制不佳、低蛋白血症。

尿常规：尿蛋白（+++），尿潜血（++），尿比重1.010（正常参考值1.015-1.025），尿糖（+），尿沉渣镜检：红细胞8-10个/HPF，白细胞2-3个/HPF，提示肾小球损伤。

肾功能相关：内生肌酐清除率8.5ml/min（正常参考值80-120ml/min），符合慢性肾衰竭尿毒症期诊断标准。

影像学检查：腹部B超示双肾体积缩小（左肾8.2cm×3.5cm，右肾8.0cm×3.3cm），肾实质回声增强，皮髓质分界不清，肾盂肾盏无扩张，提示慢性肾实质损害；