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视网膜静脉阻塞护理查房记录

一、病史简介

（一）一般资料

患者张某，男，62岁，汉族，退休工人，因“右眼视力骤降3天，伴视物变形1天”于2025年X月X日收入我院眼科病房。患者意识清楚，精神尚可，语言表达流畅，对答切题，生活能部分自理，需协助完成眼部护理相关操作。

（二）主诉

右眼视力骤降3天，伴视物变形1天。

（三）现病史

患者3天前无明显诱因出现右眼视力突然下降，晨起时发现右眼视物模糊较前一日明显加重，原有视力约0.8，降至0.2，无眼痛、眼红、畏光、流泪等不适，当时未予重视，未前往医院就诊，仅自行滴用“人工泪液”缓解眼部干涩感，症状无明显改善。1天前患者自觉右眼视物变形，如观看直线物体时出现弯曲、扭曲现象，同时伴轻度眼胀感，无头痛、恶心、呕吐等症状，遂于当日前往我院眼科门诊就诊。

门诊查体：视力检查（国际标准对数视力表）：右眼（OD）0.1，左眼（OS）0.8；眼压测量（非接触式眼压计）：OD19mmHg，OS16mmHg（正常参考值10-21mmHg）。眼底检查：右眼视盘边界欠清晰，颜色淡红，视网膜静脉呈现明显迂曲扩张状态，管径不均匀，沿静脉分布区域可见多处火焰状、片状出血灶，出血累及黄斑区，黄斑中心凹反光消失；左眼眼底视盘边界清晰，颜色正常，视网膜动静脉比例正常（1:2），未见出血、渗出及水肿等异常表现。

为进一步明确诊断，门诊完善光学相干断层扫描（OCT）检查：右眼黄斑区可见明显水肿，黄斑中心凹厚度测量值为452μm（正常参考值200-250μm），视网膜神经上皮层内可见散在囊样改变；左眼黄斑区结构正常，中心凹厚度231μm，未见水肿及囊样改变。眼底荧光血管造影（FFA）检查：右眼视网膜静脉充盈迟缓，造影早期可见静脉管壁明显渗漏，晚期黄斑区呈现弥漫性渗漏，周边视网膜可见多处无灌注区，符合“右眼视网膜中央静脉阻塞（缺血型）”诊断标准。门诊以“右眼视网膜中央静脉阻塞”将患者收入院，拟进一步系统治疗。

患者自发病以来，精神状态尚可，食欲正常，睡眠质量因担心病情略有下降，大小便正常，体重无明显变化。

（四）既往史

高血压病史10年，最高血压达160/100mmHg，长期规律口服硝苯地平控释片（30mg，每日1次，早餐后服用），血压控制在130-140/80-90mmHg之间，无头晕、头痛等不适症状。

2型糖尿病病史8年，空腹血糖最高达9.5mmol/L，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次，早晚餐后服用），空腹血糖控制在6.0-7.5mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0-10.0mmol/L，无口渴、多饮、多尿、体重下降等症状。

否认冠心病、脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认青霉素、头孢类等药物过敏史；否认食物过敏史。

（五）个人史

生于原籍，无长期外地旅居史；吸烟30年，每日吸烟10支，未戒烟；饮酒20年，每周饮酒2-3次，每次饮用白酒约50g，无酗酒史；否认长期接触粉尘、化学毒物、放射性物质等职业暴露史；否认冶游史；日常生活规律，退休后主要活动为居家休息、散步，每日户外活动约1小时。

（六）家族史

父亲患有高血压病史，母亲患有2型糖尿病病史，均健在；无兄弟姐妹；子女身体健康，无高血压、糖尿病及眼科疾病病史；否认遗传性疾病、传染病及眼科遗传病家族史。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：入院时体温36.6℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压138/86mmHg；入院后遵医嘱每日监测4次生命体征，监测结果显示体温波动于36.3-36.8℃，脉搏波动于72-80次/分，呼吸波动于18-20次/分，血压波动于130-142/80-88mmHg，均在正常参考范围内，血压控制符合高血压患者住院期间控制目标（＜140/90mmHg）。

眼部专科评估

（1）视力：入院时采用国际标准对数视力表在标准照明条件下测量，OD0.1，OS0.8；入院第3天复查视力，OD0.12，OS0.8；入院第5天复查视力，OD0.15，OS0.8，右眼视力呈缓慢上升趋势，左眼视力维持稳定。

（2）眼压：入院时采用非接触式眼压计测量，OD19mmHg，OS16mmHg；入院后每日上午9时、下午4时各测量1次，右眼眼压波动于17-19mmHg，左眼眼压波动于15-17mmHg，均在正常范围内，未出现眼压升高导致继发性青光眼的倾向。

（3）眼底情况：入院第2天协助医生进行眼底检查，可见右眼视盘边界欠清，水肿程度较入院时无明显变化，视网膜静脉迂曲扩张状态未改善，火焰状出血灶无新增；入院第5天