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肾盂肾炎合并高热个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某某，女性，42岁，已婚，育有1子，职业为企业行政人员。身高162cm，体重60kg，BMI22.8kg/m2，无吸烟、饮酒史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者因“发热3天，伴右侧腰背部酸痛、尿频尿急尿痛1天”于202X年X月X日14：00入院。患者3天前无明显诱因出现发热，初始体温38.2℃，伴畏寒，无寒战，自行口服“布洛芬缓释胶囊”0.3g后体温降至37.5℃，但6小时后体温再次升高。1天前体温最高达39.8℃，伴明显畏寒、寒战，同时出现右侧腰背部持续性酸痛，活动后加重，VAS评分6分，还出现尿频（每日排尿10-12次）、尿急（有尿意时需立即排尿，无法忍耐）、尿痛（排尿时尿道烧灼感），每次尿量约80-120ml，尿液呈淡黄色、浑浊，无肉眼血尿，无恶心呕吐、腹痛腹泻。为求进一步诊治，于我院门诊就诊，查血常规示白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比89.2%；尿常规示尿白细胞酯酶（++++）、尿亚硝酸盐（+），门诊以“发热原因待查：肾盂肾炎？”收入我科。

（三）既往史与个人史

既往史：患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无慢性肾脏疾病史，无手术、外伤史，无输血史。预防接种史随当地计划进行。

个人史：患者近1个月因公司项目加班，每日工作10-12小时，饮水约800ml/日，经常憋尿2-3小时。日常饮食不规律，早餐多省略，午餐以快餐为主，晚餐进食时间较晚。睡眠质量差，每日睡眠时间约5-6小时。

（四）体格检查

入院时体格检查：体温39.5℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg，SpO?98%（自然空气下）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，无蜘蛛痣、肝掌，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道清洁，乳突无压痛。鼻通气良好，鼻窦无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽部轻度充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

泌尿系统专科检查：右侧肾区叩击痛阳性（+），左侧肾区叩击痛阴性（-），双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区无膨隆，无压痛。

四肢：四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称有力。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数15.6×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比89.2%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比8.5%（参考值20-40%），单核细胞百分比2.3%（参考值3-8%），红细胞计数4.5×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白135g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

尿常规（入院当日）：尿白细胞酯酶（++++），尿亚硝酸盐（+），尿红细胞（++），尿蛋白（+），尿葡萄糖（-），尿比重1.025（参考值1.015-1.025），pH值6.5（参考值5.5-7.5）；尿沉渣镜检：白细胞35-40个/HPF（参考值0-5个/HPF），红细胞5-8个/HPF（参考值0-3个/HPF），管型0-1个/LPF（参考值0-1个/LPF）。

血生化（入院当日）：肌酐85μmol/L（参考值44-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸320μmol/L（参考值155-357μmol/L），钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），钙2.2mmol/L（参考值2.1-2.6mmol/L），白蛋白38g/L（参考值35-50g/L），总胆红素12μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），谷丙转氨酶