陶工尘肺混合型个案护理 (2).docxVIP

陶工尘肺混合型个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，56岁，已婚，育有1子1女，家庭经济状况中等。职业为陶瓷厂制坯工，工龄28年，主要从事陶瓷原料混合、制坯等工作，工作环境粉尘浓度较高，日常作业时仅佩戴普通纱布口罩，防护措施不完善。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物过敏史，否认家族性遗传病史。

（二）主诉与现病史

患者因“反复咳嗽、咳痰8年，活动后胸闷、气促3年，加重1周”于2025年1月10日入院。8年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白色黏液状，量约5-10ml/日，无咯血、胸痛、发热等症状，未引起重视，仅在当地诊所自行服用“止咳化痰药”（具体药物不详），症状可暂时缓解。3年前患者出现活动后胸闷、气促，起初在爬3层楼梯或快走时出现，休息后可缓解，未及时就医。近1年来症状逐渐加重，日常缓慢行走100米即出现明显胸闷、气促，夜间可平卧，偶有夜间憋醒。1周前患者因受凉后咳嗽、咳痰症状加重，痰量增多至20-30ml/日，呈黄色脓性痰，伴胸闷、气促明显加剧，稍事活动即感呼吸困难，夜间无法平卧，需高枕卧位，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“尘肺？肺部感染”收入呼吸内科。

（三）体格检查

生命体征：体温37.8℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO?）在鼻导管吸氧2L/min条件下为90%。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，营养中等，呈慢性病容，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻道通畅，无流涕，鼻窦无压痛。口唇发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽部轻度充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，呈桶状胸，肋间隙增宽。双侧呼吸动度减弱，以双下肺明显。双肺叩诊呈过清音，肺下界下移，肺下界移动度减小。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及散在湿性啰音，双肺可闻及广泛干性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.0cm，心界向左下扩大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢与脊柱：脊柱生理曲度正常，无畸形，活动自如。四肢无畸形，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数12.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比82.3%（正常参考值50-70%），淋巴细胞百分比12.1%（正常参考值20-40%），红细胞计数4.8×1012/L（正常参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白145g/L（正常参考值130-175g/L），血小板计数256×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）。提示存在细菌感染。

痰培养+药敏试验：痰培养结果显示为肺炎克雷伯菌生长，对头孢哌酮舒巴坦钠、左氧氟沙星敏感，对青霉素、头孢唑林耐药。

肺功能检查：用力肺活量（FVC）2.1L，占预计值65%（正常参考值≥80%预计值）；第1秒用力呼气容积（FEV?）1.2L，占预计值52%（正常参考值≥80%预计值）；FEV?/FVC57%（正常参考值≥70%）；肺总量（TLC）8.5L，占预计值118%（正常参考值80-120%预计值）；残气量（RV）5.2L，占预计值185%（正常参考值80-120%预计值）；一氧化碳弥散量（DLco）占预计值41%（正常参考值≥80%预计值）。肺功能分级为重度阻塞性通气功能障碍，伴轻度限制性通气功能障碍，弥散功能严重减退。

胸部高分辨率CT（HRCT）：双肺野可见弥漫性分布的小结节影，以双肺中上叶为主，部分结节融合成小斑片状阴影，双肺下叶可见散在斑片状渗出影，双肺间质纤维化改变，伴肺气肿征象，纵隔内未见明显肿大淋巴结，心影增大。

动脉血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.38（正常参考值7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO?）58mmHg（正常参考值80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO?）48mmHg（正常参考值35-45mmHg），碳酸氢根（HCO??）26mmol/L（正常参考值22-27mmol/L），标准碱剩余（BE）-1.2mmol/L（正常参考值