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收缩性心力衰竭个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，男性，68岁，已婚，退休工人，于2025年3月10日因“反复胸闷、气短5年，加重伴双下肢水肿1周”入院。患者身高172cm，体重78kg，BMI26.4kg/m2，既往有高血压病史12年（最高血压180/100mmHg），长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制不稳定（波动于140-160/90-100mmHg）；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L；10年前曾因“急性心肌梗死”行PCI治疗（植入支架1枚），术后规律服用“阿司匹林100mgqd、氯吡格雷75mgqd”1年，后改为“阿司匹林100mgqd”长期维持。患者吸烟史40年，每日20支，已戒烟5年；饮酒史30年，每日饮白酒约2两，已戒酒3年。家族中父亲因“冠心病”去世，母亲患有“高血压”。

（二）入院病情描述

患者5年前无明显诱因出现活动后胸闷、气短，休息5-10分钟后可缓解，当时未重视，未系统诊治。此后症状反复出现，活动耐力逐渐下降，从最初可步行1000米降至500米。1年前在当地医院就诊，查心脏超声提示“左心室扩大（LVEDD65mm），左心室射血分数（LVEF）32%”，诊断为“收缩性心力衰竭”，予“呋塞米20mgqd、螺内酯20mgqd、培哚普利4mgqd”治疗，症状稍有改善。1周前患者因受凉后出现胸闷、气短加重，静息状态下亦明显，夜间不能平卧，需高枕卧位，偶有夜间阵发性呼吸困难，伴咳嗽、咳少量白色泡沫痰，双下肢逐渐出现凹陷性水肿，从脚踝蔓延至膝关节，伴乏力、食欲减退，尿量较前减少（每日约800ml），为进一步诊治来我院就诊，门诊以“收缩性心力衰竭（急性加重期）、高血压3级（很高危）、2型糖尿病”收入心内科病房。

（三）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏112次/分（律齐），呼吸26次/分，血压150/95mmHg，血氧饱和度（SpO?）90%（未吸氧状态）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、出血点，颈静脉充盈，未见明显怒张，肝颈静脉回流征阳性。

胸部评估：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及中量湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1.5cm处，搏动范围直径约3cm。心界向左下扩大，心率112次/分，律齐，心音低钝，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，未闻及心包摩擦音。

腹部评估：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

四肢与神经系统评估：双下肢可见凹陷性水肿（+++），从脚踝至膝关节，按压后凹陷恢复时间约5秒。四肢肌张力正常，肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查（2025年3月10日入院时）

血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65.2%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白105g/L（轻度贫血），血小板计数210×10?/L。

生化指标：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（正常范围9-50U/L），谷草转氨酶（AST）52U/L（正常范围15-40U/L，轻度升高），血肌酐（Scr）135μmol/L（正常范围53-106μmol/L，轻度升高），尿素氮（BUN）9.2mmol/L（正常范围3.1-8.0mmol/L，轻度升高），尿酸（UA）450μmol/L（正常范围208-428μmol/L，轻度升高）；血钾3.2mmol/L（正常范围3.5-5.5mmol/L，偏低），血钠132mmol/L（正常范围137-147mmol/L，偏低），血氯98mmol/L（正常范围99-110mmol/L，轻度偏低）；空腹血糖8.3mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%；脑钠肽（BNP）3500pg/ml（正常范围100pg/ml，显著升高）；肌钙蛋白I（cTnI）0.12ng/ml（正常范围0.04ng/ml，轻度升高）。

心电图（2025年3月10日）：窦性心动过速（心率112次/分），陈旧性下壁心肌梗死图形（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联Q波形成），ST-T段改变（V4-V6导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置）。

心脏超声（2025年3月11日）：左心室舒张末期内径（LVEDD）70mm（正常范围男性