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手外伤软组织损伤个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，男性，38岁，汉族，已婚，职业为装修工人，户籍所在地为XX省XX市XX县，现居住于XX市XX区工地宿舍。患者于202X年X月X日14:00因“左手外伤后疼痛、出血、活动受限2小时”入院，入院诊断为“左手掌软组织裂伤伴拇长屈肌腱部分外露”。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物过敏史，预防接种史随当地计划进行。家族中无遗传性疾病及传染性疾病史。

（二）受伤经过

患者当日12:00在装修工地进行墙面钻孔作业时，使用手持式电钻过程中，电钻钻头突然卡顿，导致手部失控，左手掌不慎被飞溅的金属碎片割伤。受伤瞬间即出现剧烈疼痛，伤口持续出血，出血量约50ml，颜色鲜红，呈喷射状。患者立即停止作业，用工地备用的无菌毛巾按压伤口止血，并呼喊工友协助。工友随即驾车将其送往我院急诊，急诊医生给予伤口简单清创（用生理盐水冲洗伤口，去除可见污物）、无菌纱布加压包扎后，以“左手软组织损伤伴肌腱外露”收入骨科病房进一步治疗。

（三）入院查体

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。患者神志清楚，精神紧张，面色略苍白，痛苦面容，主动体位，查体合作。

全身查体：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度正常，活动自如，四肢无畸形（除左手外伤外），双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

专科查体：左手掌桡侧可见一长约4.0cm不规则裂伤，伤口边缘不整齐，创缘皮肤轻度挫伤，深达皮下组织，可见拇长屈肌腱远端部分外露（约0.5cm），肌腱表面无明显污染。伤口内可见少量金属碎屑及灰尘残留，仍有活动性渗血，渗血速度较慢，约5ml/h。左手拇指主动屈曲受限，仅能完成10°屈曲动作（正常拇指掌指关节屈曲可达90°，指间关节可达80°），被动屈曲可达60°，屈曲时伴随明显疼痛；左手食指、中指、无名指、小指主动及被动活动正常，活动时无明显疼痛。左手末梢血运良好，拇指、食指、中指指腹毛细血管充盈时间约1秒，与对侧手指对比无明显差异；左手拇指、食指桡侧皮肤感觉稍迟钝，针刺试验时痛感较对侧减弱（对侧评分为10分，患侧评分为6分），其余手指感觉正常。左手腕关节活动正常，无疼痛及活动受限。

（四）辅助检查

血常规（入院当日14:30）：白细胞计数10.2×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比75.3%（参考值50.0-70.0%），淋巴细胞百分比20.1%（参考值20.0-40.0%），红细胞计数4.5×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白130g/L（参考值130-175g/L），血小板计数220×10?/L（参考值100-300×10?/L）。结果提示白细胞及中性粒细胞轻度升高，考虑与外伤后应激反应相关。

凝血功能（入院当日14:30）：凝血酶原时间12.5s（参考值11.0-13.0s），活化部分凝血活酶时间35.0s（参考值25.0-37.0s），纤维蛋白原2.8g/L（参考值2.0-4.0g/L），凝血酶时间16.2s（参考值14.0-21.0s）。各项指标均在正常范围内，无凝血功能异常。

血糖（入院当日14:30）：空腹血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），无血糖异常。

左手正斜位X线片（入院当日15:00，片号：XR202XXXXX）：左手诸骨（第1-5掌骨、指骨）骨皮质连续，未见明显骨折线及骨质破坏征象；左手各关节间隙清晰，关节面光滑，无关节脱位；未见明显金属异物影及其他异常密度影。

心电图（入院当日15:20）：窦性心律，心率88次/分，心电图大致正常（未见ST-T段异常改变，无心律失常）。

（五）病情评估

患者目前主要存在左手掌软组织裂伤伴肌腱外露，伤口有少量活动性渗血，伴随明显疼痛及拇指活动受限，且存在感染风险（白细胞及中性粒细胞轻度升高、伤口开放且有污物残留）。患者为装修工人，手部功能对其工作至关重要，因担心伤口愈合及