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2025年度社区慢性病防治工作总结及2026年工作安排

2025年，我社区紧扣“预防为主、防治结合”工作主线，以高血压、糖尿病等常见慢性病为重点，通过完善管理机制、优化服务流程、创新干预模式，全面推进慢性病综合防治工作。全年累计管理高血压患者1826人、糖尿病患者789人，较2024年分别增长8.7%和6.3%；高血压规范管理率从68%提升至73%，糖尿病规范管理率从65%提升至69%；血压、血糖控制达标率分别达到62%和58%，较上年提高4个和3个百分点，超额完成年度工作目标。现将具体工作情况总结如下，并对2026年重点任务作出安排。

一、2025年度慢性病防治工作主要成效与做法

（一）强化组织保障，构建全链条管理体系

年初制定《社区慢性病防治三年行动实施方案（2024-2026）》2025年度细化清单，明确“社区卫生服务中心-网格卫生室-家庭医生团队”三级责任体系。由中心分管主任牵头，公共卫生科统筹，联合全科、中医科、护理部等6个科室组建专项工作组，每月召开工作推进会，动态分析管理数据，调整干预策略。将慢性病防治纳入家庭医生签约服务核心考核指标，设置“规范管理率”“控制达标率”“患者满意度”3项核心指标，与团队绩效直接挂钩，全年累计发放专项奖励12.6万元，激发服务动力。

（二）聚焦精准筛查，扩大重点人群覆盖

以“早发现、早干预”为目标，构建“常规筛查+重点排查+动态监测”三维筛查网络。常规筛查方面，依托年度65岁以上老年人健康体检、0-6岁儿童健康管理等公共卫生服务，同步开展血压、血糖检测，全年通过体检筛查出高血压初筛阳性312人、糖尿病初筛阳性108人。重点排查方面，针对肥胖、有家族史、长期高盐饮食等高危人群，建立“社区网格员-家庭医生-患者”三方联络机制，由网格员入户采集生活习惯信息，家庭医生评估风险等级，全年累计识别高危人群1207人，其中高风险人群289人，全部纳入季度随访管理。动态监测方面，在社区党群服务中心、老年活动站等6个便民场所设置智能健康监测点，配备自助血压、血糖仪及数据上传设备，全年累计提供自助检测服务2.3万人次，其中异常数据自动推送家庭医生团队跟进处理562次。

（三）深化健康管理，提升干预服务质效

针对不同病情阶段患者实施分类管理：对病情稳定患者，以家庭医生团队为主体，通过“1+1+N”（1名全科医生+1名护士+N名健康管理师）模式，每季度开展一次面对面随访，结合饮食、运动指导；对病情波动患者，联合上级医院专科医生建立“双向转诊-个案管理-康复跟踪”闭环，全年累计转诊127人次，跟踪管理率100%；对失能、独居等特殊患者，推行“上门服务包”，包含基础检查、用药指导、心理疏导等6项服务，全年累计提供上门服务432次。同时，创新“中医+西医”联合干预模式，针对高血压患者开展耳穴压豆、穴位按摩等中医适宜技术，针对糖尿病患者提供八段锦、太极等运动指导，参与患者中72%反馈症状改善明显。

（四）创新宣教模式，培育自主健康意识

以“健康素养提升”为核心，打造“线上+线下”立体宣教网络。线下方面，组建由全科医生、营养师、健康管理师组成的“健康讲师团”，全年开展主题讲座42场，覆盖2800余人次，内容涵盖“低盐饮食技巧”“运动降糖误区”“冬季血压波动应对”等实用主题；联合社区文艺团队编排“健康三句半”“慢病防治快板”等群众喜闻乐见的节目，在小区广场、文化礼堂演出15场，参与居民超2000人次。线上方面，运营社区健康公众号，每周推送“慢病防治小贴士”，全年发布图文、视频内容86条，阅读量超5万次；建立“糖友互助群”“血压管理群”等6个患者交流群，由家庭医生每日答疑，群内开展“每日步数打卡”“饮食记录分享”等活动，群成员活跃度保持在80%以上。调查显示，居民慢性病防治知识知晓率从2024年的65%提升至78%，健康行为形成率从52%提升至63%。

（五）推动资源整合，形成多方协同合力

加强与上级医院的协作，与市第一人民医院内分泌科、心内科建立“专科指导-技术培训-病例会诊”长效机制，全年邀请专家开展专题培训6次，参与医务人员120人次；开展远程会诊37次，解决复杂病例管理难题21个。联动社区居委会、物业等基层力量，将慢性病防治纳入“红色议事厅”议题，推动在6个小区增设健身路径、健康步道，在3个农贸市场设置“低盐低油”食品引导标识；联合社区食堂推出“慢性病友好餐”，提供定量盐勺、控油壶等工具，惠及居民1500余户。引入社会公益力量，与本地营养学会合作开展“健康厨房改造”项目，为80户低收入慢性病家庭免费更换小规格油盐罐、配备膳食秤，帮助养成量化饮食习惯。

二、存在的问题与不足

尽管取得一定成效，但对照居民健康需求和上级要求，仍存在三方面短板：一是重点人群覆盖存在