2025 胆结石术后查房课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

2025胆结石术后查房课件

01前言

前言站在2025年的临床护理岗位上回望，胆结石仍是普外科最常见的疾病之一。随着腹腔镜胆囊切除术（LC）技术的普及，如今90%以上的胆囊结石患者可通过微创方式完成手术，但即便如此，术后护理依然是保障患者康复、减少并发症的关键环节。作为每天参与术后查房的责任护士，我深知：一次高质量的查房，不仅要关注生命体征的数字变化，更要读懂患者皱起的眉头、欲言又止的沉默，以及家属藏在“恢复得不错吧？”背后的焦虑。

今天要分享的，是我们病区近期一位典型胆结石术后患者的查房案例。从术前合并糖尿病的风险评估，到术后6小时首次下床的指导；从T管引流液颜色变化的警觉，到患者握着我的手说“终于敢吃鸡蛋羹了”的欣慰——这些真实的临床片段，串联起了现代胆结石术后护理的核心逻辑：以患者为中心，用专业照护细节，托举康复的每一步。

02病例介绍

病例介绍“张阿姨，今天感觉怎么样？”我推着查房车走进305病房时，62岁的张秀兰正半靠在床头，右手轻轻按着右上腹的敷料。她是我们科三天前刚做完腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术的患者，术前诊断为“胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作、胆总管结石、2型糖尿病”。

翻开她的病历，病程记录清晰：患者10年前开始间断出现右上腹隐痛，进食油腻后加重，未规律治疗；1周前因饱餐后突发剧烈绞痛，伴恶心呕吐、皮肤轻度黄染，急诊查腹部CT提示胆囊多发结石（最大约1.8cm）、胆总管下段结石（约1.2cm），肝功能显示总胆红素35μmol/L（正常3.4-17.1），直接胆红素22μmol/L（正常0-6.8），血糖空腹8.9mmol/L（正常3.9-6.1）。经MDT讨论，排除手术禁忌后，于7月15日在全麻下行LC+胆总管切开取石+T管引流术，术中顺利，出血约20ml，术后安返病房。

病例介绍此刻，她的生命体征平稳：体温36.8℃，血压128/76mmHg，心率78次/分，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min已停）。但我注意到，她的眉头仍微微皱着，床头柜上的早餐——一碗小米粥和半个馒头——只动了几口。“护士姑娘，我昨天晚上伤口还是有点胀，今天也没敢多吃，就怕不消化。”她的声音带着些疲惫，却也透露出对康复的急切。

03护理评估

护理评估了解完张阿姨的基本情况，接下来需要系统地进行术后护理评估，这是制定个性化护理方案的基础。评估分为三大维度：生理状态、心理状态和社会支持，三者环环相扣，缺一不可。

生理评估手术相关指标：腹部可见4个腹腔镜戳孔（最大约1cm），敷料干燥无渗液；T管固定于右下腹，引流袋位置低于腹部，引流液呈深褐色（术后第3天，颜色较前两日变浅），昨日24小时引流量420ml（正常范围300-700ml），无泥沙样沉淀；术区触诊无明显压痛，未及反跳痛或肌紧张。

消化系统功能：术后24小时已排气，目前可进流质饮食，但自述“胃里发堵”，无呕吐，肠鸣音3次/分（正常4-5次/分，稍弱）。

代谢与合并症：空腹血糖7.2mmol/L（术后应激期控制目标＜8.0mmol/L），餐后2小时血糖10.5mmol/L（目标＜10.0mmol/L），胰岛素皮下注射方案为“门冬胰岛素30早8u、晚6u”；尿量24小时约1500ml，颜色清亮。

生理评估活动能力：术后24小时已在协助下床边坐起，术后48小时可扶墙行走10余米，但自述“走几步就觉得乏力，伤口有牵拉感”。

心理评估张阿姨是退休教师，平时性格开朗，但此次住院明显表现出焦虑：她反复询问“T管要带多久？”“以后是不是不能吃油了？”“糖尿病会不会影响伤口？”。家属方面，儿子在外地工作，由老伴陪床，老伴虽细心但对护理知识了解有限，常说“听护士的就行”，但眼神里藏着不安。

社会支持评估家庭经济状况良好，无医疗费用压力；居住环境为步梯房（3楼），术后回家需爬楼梯，这点需要重点关注；社区有签约家庭医生，可提供后续血糖监测支持。

04护理诊断

护理诊断基于以上评估，我们梳理出5个主要护理诊断，每个诊断都对应着患者当前最迫切的需求：01潜在并发症：胆漏/腹腔感染（与胆总管切开、T管引流有关）：依据为术后3天仍处于组织修复期，T管引流液性状可能变化。03知识缺乏（缺乏术后饮食、活动及T管护理知识）：依据为患者反复询问相关问题，对康复流程不明确。05急性疼痛（与手术创伤、T管刺激有关）：依据为患者主诉“伤口胀闷感”，VAS疼痛评分3分（0-10分），活动时加重。02营养失调：低于机体需要量（与术后食欲下降、糖尿病饮食限制有关）：依据为术后3天进食量不足（每日约300kcal），体重较术前下降1kg。04活动无耐力（与术后虚弱、疼痛限制活动有