2026年医院科室质控科工作计划目标.docxVIP

2026年医院科室质控科工作计划目标

一、年度总体定位

2026年被医院党委确定为“数据驱动质量深化年”。质控科不再满足于“事后纠偏”，而是把关口前移到“过程可干预、结果可预测、风险可量化”。全年围绕“一条主线、两个闭环、三个支撑、四项突破”展开：主线是“以患者结局为核心”的质量价值重构；两个闭环是“临床—管理—再临床”的内闭环和“院级—科级—小组”的外闭环；三个支撑是信息化、人才梯队、绩效杠杆；四项突破是低风险病种零死亡、抗菌药物DDD值下降8%、I类切口感染率控制在0.3%以内、平均住院日再降0.7天。所有指标全部接入国家HQMS、省DRG平台与市卫健委实时监管通道，确保数据同源、口径统一、可追溯。

二、组织架构升级

1.质控科编制由9人扩至12人，新增“数据算法岗”2名、“临床嵌入式质控师”1名，全部要求具备临床背景+六级以上SQL或Python能力。

2.建立“1+3+18”网络：1个院级质控中心、3大片区质控站（内科系、外科系、急危重症平台）、18个科级质控小组。每小组设“质控秘书”与“数据联络员”双岗，秘书负责制度落地，联络员负责数据清洗，二者绩效与科室质量分挂钩30%。

3.月度例会改为“线上+线下”混合模式，线上用飞书多维表格实时投票决策，线下只开30分钟“站会”，减少临床来回时间。

4.建立“质控师轮转池”，全年安排4名质控师下沉ICU、手术室、急诊科、血液净化中心各3个月，参与一线交班、病历讨论、死亡病例复盘，形成“质控师也能上台拉钩”的文化认同。

三、指标体系细化

（一）结构指标

1.质控人员占全院卫技人员比例≥2.2%，较2025年提高0.3个百分点。

2.电子病历应用水平达到6级，检验、影像、病理、心电、超声、内镜、核医学7大系统全部实现结构化报告，必填项完整率≥99%。

3.国家临床版编码2.0库使用率100%，首页诊断编码与病理诊断符合率≥98%。

4.院感专职人员与开放床位比≥1:120，手术室、ICU、新生儿室、血液科等高风险科室实现“一科一员”。

（二）过程指标

1.住院患者入院8小时内完成营养风险筛查率≥95%，NRS2002≥3分患者24小时内启动营养干预率≥90%。

2.手术患者术前麻醉访视记录完整率100%，术前暂停核查表执行率100%，手术安全核查表三方签字率100%。

3.抗菌药物使用前病原学送检率：限制使用级≥65%，特殊使用级≥85%，较2025年分别提升10和12个百分点。

4.高值耗材“一物一码”扫码率100%，植入类耗材术后24小时内扫码回传率≥98%，实现“耗材—患者—手术”三码合一。

（三）结局指标

1.低风险组病例死亡率≤0.08%，重点监控病种（急性心梗、脑卒中、重症肺炎、剖宫产、髋关节置换）围术期死亡率同比下降15%。

2.住院患者总压疮发生率≤0.18‰，Ⅲ期及以上压疮零发生。

3.中心导管相关血流感染（CLABSI）率≤0.3‰，导尿管相关泌尿系感染（CAUTI）率≤0.25‰，呼吸机相关肺炎（VAP）率≤1.0‰。

4.门诊患者抗菌药物使用率≤8.5%，住院患者使用率≤35%，DDD值≤38，较2025年下降8%。

5.平均住院日≤6.8天，术前平均住院日≤2.1天，同比再降0.7天，相当于全年多服务2200人次。

（四）患者体验指标

1.门诊患者满意度≥92%，住院患者满意度≥95%，投诉率≤0.25‰，一次投诉解决率≥98%。

2.疼痛评估纳入入院评估率100%，术后24小时内中重度疼痛（NRS≥4分）患者干预率≥95%。

3.出院患者7日内随访率≥85%，30日内再入院率≤8.5%，其中计划性再入院占比≥60%。

四、项目制推进

全年设立“十大质控攻坚项目”，每个项目由分管院领导挂帅，质控科牵头，多学科协同，实行“双周滚动复盘”。

1.急性脑梗死再灌注治疗提速项目：DNT中位数≤35分钟，静脉溶栓率≥85%，桥接取栓率≥30%，术后24小时症状性颅内出血率≤4%。

2.剖宫产围术期精细化管理项目：术前0.5—1小时预防性抗菌药物使用合格率≥98%，术后48小时停药率≥80%，切口感染率≤0.25%。

3.肿瘤多学科诊疗（MDT）标准化项目：肺癌、乳腺癌、结直肠癌MDT覆盖率100%，首次治疗前MDT讨论率≥95%，MDT决策执行率≥90%。

4.日间手术质量与安全项目：全年日间手术量占比≥28%，延期住院率≤1.5%，非计划转科率≤0.3%，患者满意度≥97%。

5.老年髋部骨折绿色通道项目：入院48小时内手术率≥90，术后30天死亡率≤2%，术后1年再骨折率≤5%。