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老年术后谵妄预防个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，男性，78岁，于2025年X月X日因“摔伤后左髋部疼痛、活动受限1天”入院。患者已婚，育有2子，家属陪伴就医，家庭支持系统良好。既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片20mg，每日2次，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片0.5g，每日2次，空腹血糖维持在6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-9mmol/L。无冠心病、脑血管疾病病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者1天前在家中不慎摔倒，左侧臀部着地，当即出现左髋部剧烈疼痛，无法站立、行走，活动受限，无头痛、头晕、恶心、呕吐，无胸闷、气促等不适。家属紧急将其送至我院急诊，行左髋关节X线片检查示“左股骨颈骨折（GardenIV型）”，为进一步治疗收入骨科病房。入院时患者精神尚可，神志清楚，言语清晰，对答切题，但因疼痛明显，情绪略显焦虑。

（三）体格检查

入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高170cm，体重65kg，BMI22.5kg/m2。神志清楚，定向力正常（能正确回答姓名、年龄、日期、地点），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。左髋部明显肿胀，压痛（+），叩击痛（+），左下肢呈外旋畸形（约45°），短缩约2cm，左髋关节屈伸、内收、外展活动均受限（屈伸0°-30°，内收0°-10°，外展0°-15°）。左足背动脉搏动可触及（搏动强度3级），末梢血运良好，左下肢皮肤感觉正常，肌力4级；右下肢无畸形，活动正常，肌力5级。其余部位体格检查未见明显异常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规示白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；肝肾功能示谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.5mmol/L；电解质示血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L；空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.6mmol/L；凝血功能示凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L，均在正常参考范围内。

影像学检查：左髋关节X线片示左股骨颈骨折，骨折线贯穿股骨颈，累及股骨头，股骨头未见明显缺血性改变（GardenIV型）；髋关节CT示左股骨颈骨折，骨折断端移位明显，周围软组织肿胀；胸部X线片示双肺纹理清晰，未见明显炎症及占位性病变；心电图示窦性心律，心率82次/分，大致正常心电图。

（五）手术情况

患者入院后完善相关术前检查，排除手术禁忌证（如心肺功能不全、凝血功能障碍等），于入院后第3天在全身麻醉下行“左人工全髋关节置换术”。手术历时120分钟，术中出血约300ml，输注生理盐水500ml、乳酸林格氏液500ml，未输注红细胞悬液。术中生命体征平稳，血压维持在120-130/70-80mmHg，心率75-85次/分，血氧饱和度98-100%，麻醉效果满意，无术中并发症发生。术后安返骨科病房，带回左髋部引流管1根（引流通畅，引流液呈淡红色）、留置导尿管1根（尿液清亮），静脉留置针1枚（输注头孢呋辛钠1.5g预防感染，每日2次；维生素C2g营养支持，每日1次）。

（六）术后初期评估

意识与认知评估：术后6小时采用意识模糊评估量表（CAM-ICU）对患者进行谵妄风险评估，结果显示：急性起病（是，术后新出现），注意力不集中（是，回答问题时易走神，无法连续完成3个简单指令），意识水平改变（是，精神稍差，嗜睡但可唤醒），认知功能改变（是，对手术时间、地点回答不准确，仅能正确说出自己姓名），CAM-ICU评分3分，提示谵妄风险较高。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，术后6小时NRS评分6分（患者诉左髋部剧烈疼痛，活动时加剧，休息后无明显缓解），影响睡眠和情绪。

睡眠评估：术后6小时内患者仅入睡1小时，且易醒，自述“伤口疼得睡不着，病房里有人走动也会醒”，睡眠质量差。

营养评估：术前白蛋白35g/L，术后6小时复查白蛋白34g/L，存在轻度营养风险；患者术后6小时开始少量进食米汤（约100ml），进食意愿较低。

活动能力评估：术后需绝对卧床，左下肢制动（保持髋关节中