临终患者尊严疗法个案护理——以晚期胰腺癌肝转移患者张桂兰为例.docxVIP

临终患者尊严疗法个案护理——以晚期胰腺癌肝转移患者张桂兰为例

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张桂兰，女性，72岁，汉族，已婚，育有1子，于2024年3月15日因“上腹部疼痛2月余，加重伴纳差1周”入院。患者既往有高血压病史10年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病5年，口服二甲双胍片（0.5g/次，每日3次），空腹血糖维持在7-8mmol/L。患者无吸烟、饮酒史，无药物过敏史，家族中无恶性肿瘤病史。

（二）病情评估

主诉与现病史：患者2月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，夜间加重，视觉模拟疼痛评分（NRS）3-4分，自行服用“胃药”（具体不详）后症状无缓解；1周前疼痛加重，NRS评分升至7-8分，伴恶心、食欲明显下降，每日仅进食200-300ml米粥，偶有反酸，无呕吐、腹泻，1月内体重下降5kg，由57kg降至52kg，遂至我院就诊。

体格检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，身高158cm，体重52kg，体重指数（BMI）20.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，皮肤黏膜轻度黄染，巩膜轻度黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，上腹部压痛（+），无反跳痛，肝区叩痛（+），Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常（4次/分）；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

（1）影像学检查：2024年3月14日外院腹部增强CT示“胰腺体尾部见大小约4.5cm×3.8cm不规则软组织密度灶，边界不清，增强扫描呈不均匀强化，病灶侵犯胰周脂肪间隙；肝内见多发大小不等类圆形低密度灶，最大约2.2cm×1.8cm，增强扫描呈环形强化，考虑胰腺Ca伴肝内多发转移；肝内外胆管轻度扩张”。

（2）肿瘤标志物：CA19-91280U/ml（参考值0-37U/ml），CEA18.5ng/ml（参考值0-5ng/ml），CA12535U/ml（参考值0-35U/ml）。

（3）实验室检查：血常规示Hb102g/L（参考值110-150g/L），WBC6.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），PLT210×10?/L（参考值100-300×10?/L）；生化检查示白蛋白28g/L（参考值35-50g/L），总胆红素32.6μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素18.3μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），ALT85U/L（参考值5-40U/L），AST92U/L（参考值8-40U/L），空腹血糖7.8mmol/L；凝血功能正常。

（4）病理检查：入院后行超声引导下胰腺病灶穿刺活检，病理结果示“胰腺导管腺癌（中分化）”，明确诊断为“胰腺癌（IV期）伴肝转移”。

（三）心理社会评估

患者性格内向，入院后常独自卧床，少言寡语，对治疗持消极态度，夜间易醒，主动诉说“害怕就这样走了，看不到孙子高中毕业”“不想给儿子添麻烦，他生意忙”。通过焦虑自评量表（SAS）评估，得分为65分，提示中度焦虑；抑郁自评量表（SDS）得分为58分，提示轻度抑郁。患者儿子38岁，个体经营者，每日前来陪护，表现出明显焦虑与愧疚，诉“平时没时间陪母亲，现在她病成这样，我却帮不上忙，特别自责”。家庭经济状况良好，有职工医保，无医疗费用负担，但缺乏临终照护知识与经验。

（四）尊严需求评估

采用临终患者尊严量表（PDDS）对患者进行评估，总分为68分（满分100分，得分越高尊严感越强）。其中“症状困扰”维度12分（满分20分），主要表现为疼痛、乏力、食欲差；“自主权”维度10分（满分20分），患者因体力下降，无法自主完成洗漱、进食等日常活动，感到自我价值降低；“社会支持”维度15分（满分20分），仅依赖儿子陪护，与老姐妹、邻居联系减少；“生命意义”维度11分（满分20分），认为自己“没用了，就是拖累家人”；“死亡接纳”维度20分（满分20分），对死亡无明显抗拒，但希望“走得有尊严，不痛苦”。

二、护理问题与诊断

依据NANDA-I护理诊断标准，结合患者评估结果，确定以下护理问题：

（一）慢性疼痛

与胰腺肿瘤侵犯胰周包膜、肝转移灶压迫肝包膜及周围神经有关。依据：患者主诉上腹部持续性疼痛，NRS评分7-8分，夜间加重，