口头医嘱制度与执行流程.docxVIP

口头医嘱制度与执行流程

在医疗实践中，口头医嘱是指医师在紧急情况下无法及时书写书面医嘱时，通过口头方式下达的医疗指令。其存在具有特殊的必要性——当患者面临生命危险或病情急剧变化时，争分夺秒的抢救过程中，书面医嘱的延迟可能影响救治效率。但口头医嘱的特殊性也决定了其必须被严格规范，否则可能因信息传递误差、执行疏漏等引发医疗风险。因此，建立科学、严谨的口头医嘱制度并明确执行流程，是保障患者安全、提升急救质量的重要环节。

一、口头医嘱的适用范围与限制条件

口头医嘱的使用需严格限定于“紧急情况”，即患者因病情危重、生命体征不稳定，需立即采取抢救措施，且医师无法在下达指令的同时完成书面医嘱的场景。具体包括但不限于：心跳呼吸骤停、严重创伤性休克、急性大面积心肌梗死、急性肺水肿、过敏性休克、子痫发作等需即刻干预的危急症。非紧急情况下，如常规检查开单、慢性病用药调整、择期手术准备等，禁止使用口头医嘱，必须通过书面或电子系统完成，以避免因口头传递导致的信息失真。

值得强调的是，“紧急情况”的判定需由具备相应资质的医师作出，且需满足两个核心条件：一是患者病情具有时效性，延迟处理将直接危及生命或导致不可逆损害；二是医师在下达口头医嘱时，客观上无法同步完成书面记录（如正在实施胸外按压、气管插管等关键操作）。若医师在非紧急情况下随意使用口头医嘱，或虽属紧急但具备书写条件却未履行书面程序，均视为违反制度，需承担相应责任。

二、口头医嘱的执行流程与操作规范

口头医嘱的执行需遵循“下达-接收-复述-执行-记录-补录”的闭环流程，每个环节均需严格把控，确保指令传递准确、执行无误。

（一）医嘱下达环节

口头医嘱的下达主体必须是具备处方权的注册医师（含执业医师、执业助理医师，需在注册执业范围内），实习医师、规培医师等未取得独立处方权的人员不得单独下达口头医嘱。下达时，医师应保持语言清晰、吐字分明，避免使用方言、简称或模糊表述（如“一支”“半支”需明确为“肾上腺素1mg”“阿托品0.5mg”）。同时，需避免在同一时间下达多条医嘱，防止接收方因信息过载导致遗漏或混淆。例如，在抢救过敏性休克患者时，医师应依次下达“地塞米松10mg静脉推注”“肾上腺素0.5mg皮下注射”，而非同时说“地塞米松和肾上腺素各一支”。

（二）医嘱接收与复述确认

接收口头医嘱的主体应为具备执业资格的注册护士（以下简称“执行护士”），实习护士、护理员等未取得执业资格的人员不得单独接收口头医嘱。执行护士在接收医嘱时，需暂停其他无关操作，保持注意力集中，确保完整接收信息。接收后，必须立即复述医嘱内容，包括药品名称（通用名优先，避免商品名）、剂量、浓度、给药途径、用药时间等关键要素，复述格式为“确认医师下达医嘱：[具体内容]，是否正确？”。例如，医师下达“胺碘酮150mg加入0.9%氯化钠20ml静脉推注”，护士需复述：“确认医嘱：胺碘酮150mg加0.9%氯化钠20ml静脉推注，是否正确？”待医师明确回答“正确”或“确认”后，方可执行。

复述环节是避免信息误差的关键屏障。临床中曾发生因未严格复述导致的用药错误：某医师下达“西地兰0.4mg静脉推注”，护士误听为“地高辛0.4mg”，因未复述直接执行，险些造成患者中毒。由此可见，复述不仅是流程要求，更是保障安全的核心措施。

（三）医嘱执行与核对

执行前，执行护士需再次核对患者信息（姓名、住院号、诊断），确保医嘱与患者匹配。若为静脉用药，需双人核对药品名称、剂量、浓度、有效期、配伍禁忌等（核对人员需为另一名具备执业资格的护士或医师）；若为急救药品（如肾上腺素、阿托品），需检查安瓿外观是否完整、标识是否清晰。核对无误后，方可执行。执行过程中，需密切观察患者反应，如出现异常（如注射部位红肿、患者主诉不适），应立即停止并报告医师。

执行完毕后，使用过的药品安瓿、药瓶、输液袋等需保留，直至抢救结束后与书面医嘱核对无误方可处理。这一要求旨在为后续核查提供实物依据，避免因记忆偏差导致的记录错误。例如，在抢救室使用的肾上腺素安瓿，需放置于专用容器内，待医师补录医嘱后，由护士核对安瓿上的剂量与医嘱是否一致，确认无误后再丢弃。

（四）记录与补录

抢救过程中，执行护士需在护理记录单中实时记录口头医嘱的下达时间、内容、执行时间及执行护士签名。记录需使用规范术语，时间精确到分钟（如“14:23接医师口头医嘱：肾上腺素1mg静脉推注，复述确认后执行；14:24执行完毕，患者心率由40次/分升至65次/分”）。

抢救结束后，医师需在6小时内完成口头医嘱的书面补录（电子系统需同步录入）。补录内容需与护理记录中的时间、内容完全一致，并标注“口头医嘱补录”字样，同时签名确认。若超过6小时未补录，视为医嘱无效，需重新评估患