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纤维性骨皮质缺损个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李明宇，男性，10岁，汉族，籍贯山东省济南市，现就读于当地某小学四年级。因“左膝关节疼痛伴活动受限1周，加重2天”于2024年5月10日入院。患儿由父母陪同就诊，入院时神志清楚，精神尚可，营养中等，体重30kg，身高142cm。既往无手术史、外伤史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，按国家计划免疫程序完成预防接种，家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患儿1周前在学校上体育课时不慎摔倒，左膝关节轻微碰撞地面，当时仅感局部轻微疼痛，无明显肿胀，活动未受明显影响，未告知家长及老师，亦未进行特殊处理。此后患儿左膝关节疼痛逐渐加重，呈持续性钝痛，活动时疼痛加剧，休息后可稍有缓解。2天前患儿晨起后发现左膝关节明显肿胀，无法正常屈膝、伸膝，行走时需扶行，家属遂带其至当地社区医院就诊，行左膝关节X线检查提示“左股骨远端骨皮质异常透亮区”，为进一步诊治转诊至我院，门诊以“左股骨远端纤维性骨皮质缺损”收入骨科病房。

入院时患儿左膝关节疼痛视觉模拟评分（VAS）为7分，夜间因疼痛偶有失眠，饮食量较平时减少约1/3，大小便正常。

（三）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压105/70mmHg，均在正常儿童生理范围内。

全身评估：神志清楚，精神状态尚可，面色红润，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度正常，无畸形及压痛。

专科评估：左膝关节明显肿胀，以髌骨上缘1横指处为著，肿胀范围约3cm×4cm，局部皮肤温度略高于对侧（左膝皮温37.5℃，右膝皮温36.6℃），无发红、破溃。左股骨远端外侧压痛（+），叩击痛（+），未触及骨擦感及异常活动。左膝关节活动受限，主动屈曲最大角度为90°，被动屈曲最大角度为100°，伸直正常（0°）；右膝关节活动正常，主动及被动屈曲均可达135°，伸直0°。双下肢肌力：左下肢股四头肌肌力4级，腘绳肌肌力4级；右下肢肌力5级。双下肢感觉、血运正常，足背动脉搏动对称有力，末梢循环良好，无麻木、发凉等异常。

（四）辅助检查

实验室检查：2024年5月10日血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例52%，淋巴细胞比例45%，血红蛋白130g/L，血小板计数256×10?/L，均在正常范围；血生化：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，肌酐45μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，血钙2.3mmol/L，血磷1.5mmol/L，碱性磷酸酶180U/L（儿童正常参考值40-150U/L，轻度升高，考虑与骨骼生长代谢相关）；凝血功能、传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均正常。

影像学检查：

（1）左膝关节X线片（2024年5月10日，门诊）：左股骨远端干骺端外侧骨皮质可见一类圆形透亮区，大小约2.5cm×1.8cm，边界清晰，周围可见薄层硬化边，无骨膜反应，骨皮质无明显中断，膝关节间隙正常，未见关节积液及骨质破坏（图1，此处因格式要求未附图片，临床记录中已留存）。

（2）左膝关节计算机断层扫描（CT）（2024年5月11日，我院）：左股骨远端干骺端外侧骨皮质呈局限性缺损，缺损区密度均匀，CT值约20Hu，边界清晰，周围骨皮质增厚硬化，厚度约1.2mm，无软组织肿块影，邻近关节面光滑，关节腔无积液，未见骨折征象（图2，此处因格式要求未附图片，临床记录中已留存）。

（3）左膝关节磁共振成像（MRI）（2024年5月12日，我院）：左股骨远端干骺端外侧骨皮质缺损区在T1加权像（T1WI）呈低信号，T2加权像（T2WI）及脂肪抑制序列呈高信号，增强扫描缺损区无明显强化；周围骨髓组织未见水肿信号，软组织未见异常信号影，关节腔少量积液（深度约3mm）（图3，此处因格式要求未附图片，临床记录中已留存）。

其他检查：左膝关节超声（2024年5月11日，我院）：左膝关节腔少量积液，左股骨远端外侧骨皮质表面不连续，局部