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职业学院员工就医管理办法

（2025年修订）

第一章总则

第一条目的与依据

为保障学院全体员工的身体健康和合法权益，规范员工就医行为，合理控制医疗费用，提高医疗资源使用效率，根据《中华人民共和国社会保险法》《工伤保险条例》《职工基本医疗保险条例》及国家、省（自治区、直辖市）关于医疗保障的相关政策规定，结合学院办学实际，制定本办法。

第二条适用范围

本办法适用于学院全体在职员工、离退休人员。劳务派遣人员、聘用制人员参照本办法执行，具体按劳动合同及相关协议约定办理。

第三条基本原则

保障基本医疗原则：优先保障员工基本医疗需求，确保员工患病时能获得及时、规范的医疗服务，维护员工健康权益。

规范有序就医原则：引导员工遵循分级诊疗要求，在定点医疗机构范围内合理就医，规范就医流程和费用报销程序。

合理控费原则：通过规范就医管理、严格费用审核，避免不必要的医疗开支，提高医保基金和学院医疗福利资源的使用效益。

公平公正原则：就医保障政策统一适用于全体符合条件的员工，费用报销审核公开透明，保障员工平等享受医疗保障权益。

第四条职责分工

人力资源处：作为员工就医管理的牵头部门，负责统筹落实医疗保障政策，办理医保参保、变更、注销等手续；受理员工就医相关申请、材料审核及费用报销统筹；建立员工健康档案，组织健康体检；解答员工就医相关咨询。

财务处：负责医疗费用的复核、支付与账务处理；配合人力资源处做好医保基金、学院补充医疗费用的核算与管理；规范医疗费用票据审核流程。

纪检监察室：负责监督员工就医管理及费用报销工作的合规性，查处弄虚作假、违规报销等行为，受理相关投诉举报。

各二级学院及职能部门：负责传达就医管理相关政策，督促本部门员工遵守就医规范，协助收集、提交相关就医材料，关心员工健康状况。

员工个人：自觉遵守本办法及医疗保障相关政策，规范就医，如实提供就医材料，配合完成费用报销相关手续。

第二章定点医疗机构管理

第五条定点医疗机构范围

员工就医应优先选择经国家医保部门认定的定点医疗机构，包括综合性医院、专科医院、社区卫生服务中心等。学院可根据实际情况，与具备优质医疗资源的定点医疗机构签订合作协议，为员工提供便捷医疗服务。

人力资源处负责汇总并公布本地及常用异地医保定点医疗机构名单，供员工参考选择。

第六条定点医疗机构选择与变更

员工可根据自身需求，在医保定点医疗机构范围内自主选择就诊医院，选择后原则上一个医保年度内不予变更。

因居住地变更、病情需要等特殊情况确需变更定点医疗机构的，员工应提前15个工作日向人力资源处提交书面申请，说明变更原因及新选定的定点医疗机构，经审核同意后，按医保部门规定办理变更手续。

第三章日常就医流程规范

第七条门诊就医流程

员工患病需门诊就医时，应前往本人选定的定点医疗机构就诊，就诊时主动出示本人身份证、医保电子凭证或实体医保卡。

医生根据病情进行诊断，开具符合医保政策的药品处方、检查检验项目单。员工应遵守医疗机构诊疗秩序，配合医生诊疗工作。

门诊医疗费用结算：属于医保报销范围内的费用，由定点医疗机构与医保部门直接结算，员工仅需支付个人自付部分；未实现直接结算的，由员工先行垫付，留存好门诊病历、费用明细清单、发票等相关材料，按规定办理报销手续。

第八条住院就医流程

员工因病情需要住院治疗的，凭定点医疗机构开具的住院通知单，及时办理住院手续。办理住院时需提供本人身份证、医保电子凭证或实体医保卡，并按医院规定缴纳住院押金。

住院期间，员工应遵守医院规章制度，配合治疗和护理工作；如需使用医保目录外药品或诊疗项目，医院应履行告知义务，员工签字确认后方可使用，相关费用由个人承担。

住院费用结算：住院治疗结束后，定点医疗机构与医保部门直接结算医保报销范围内的费用，员工支付个人自付部分（包括起付线、个人比例自付、目录外费用等）；未实现直接结算的，由员工先行垫付全部费用，留存好住院病历、出院小结、费用明细清单、发票等材料，按规定办理报销手续。

因病情需要转院治疗的，须由当前就诊的定点医疗机构出具转院证明，员工提前向人力资源处报备，经审核同意后，方可转往更高等级或专科医院治疗。擅自转院的，超出医保报销范围的费用由个人承担。

第九条急诊就医流程

员工突发急病、危重病需急诊就医的，可就近选择具备急诊救治能力的医疗机构就诊，不受定点医疗机构限制。

急诊治疗结束后，员工应在3个工作日内将急诊情况告知人力资源处备案。未实现医保直接结算的，员工需留存好急诊病历、费用明细清单、发票、急诊诊断证明等材料，按门诊报销流程办理报销手续。

急诊后需转入住院治疗的，按本办法第八条住院就医流程办理。

第四章医疗费用报销管理

第十条报销范围

纳入报销范围的医疗费用：符合国家及地方医保政策规定的门诊、住院医疗费用，包括药品费、检查检验费、治疗