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小儿动脉导管未闭个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患儿姓名：李XX，性别：女，年龄：1岁1个月，体重：7.5kg，身高：72cm，入院时间：202X年X月X日，入院科室：小儿心血管内科，住院号：XXXXXX，诊断：先天性心脏病（动脉导管未闭，中-大量左向右分流，中度肺动脉高压）。患儿系G1P1，足月剖宫产，出生体重3.2kg，无窒息史，新生儿期体检未发现明显异常；按时进行预防接种，无药物过敏史，无传染病接触史。

（二）现病史

患儿入院前1个月，家长偶然发现患儿吃奶时呼吸明显急促，伴随轻微呛奶，每次喂奶时间需20-30分钟（同龄儿童约10-15分钟），每日总奶量约500ml，较同龄儿童平均奶量（650-700ml）少150-200ml；近2周症状加重，患儿活动后（如翻身、爬行）出现口唇及指端发绀，休息5-10分钟后发绀可缓解，夜间睡眠时呼吸频率增至40次/分，偶有烦躁哭闹，无发热、咳嗽、呕吐、腹泻等症状。家长带患儿至当地医院就诊，查心脏超声提示“动脉导管未闭（管型，直径约4.0mm），左心房、左心室扩大”，为求进一步治疗转诊至我院，门诊以“先天性心脏病：动脉导管未闭”收入我科。

（三）既往史与家族史

患儿既往无肺炎、心力衰竭等重大疾病史，无手术、外伤史；母亲孕期无高血压、糖尿病、感染史，未服用特殊药物，否认接触放射性物质及有毒化学物质；父亲、母亲身体健康，无先天性心脏病病史，家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病史。

（四）身体评估

生命体征：入院时体温36.8℃，脉搏130次/分（正常范围110-130次/分），呼吸35次/分（正常范围25-30次/分），血压85/55mmHg（正常范围80-90/50-60mmHg），经皮血氧饱和度（SpO2）93%（空气环境下，正常≥95%）。

一般状况：患儿神志清楚，精神稍差，发育迟缓（身高、体重均低于同龄儿童第10百分位），营养中等，皮肤黏膜无黄染、皮疹，口唇及指端轻度发绀，无出血点及瘀斑；浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，前囟已闭，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，鼻腔通畅；口腔黏膜光滑，无溃疡，乳牙萌出4颗，咽部无充血，扁桃体无肿大。

胸部评估：胸廓对称，心前区稍隆起，未见明显鸡胸、漏斗胸；触诊心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1cm，搏动增强，未触及震颤；叩诊心界向左下扩大，心左界位于左侧第5肋间锁骨中线外1.5cm，右界位于右侧第4肋间锁骨中线内0.5cm；听诊胸骨左缘第2-3肋间可闻及Ⅲ/Ⅵ级连续性机器样杂音，收缩期杂音较舒张期明显，向颈部、背部传导，肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进；双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。

腹部评估：腹平软，无腹胀，未见胃肠型及蠕动波；肝脾未触及肿大（肝肋下1cm，质软，无压痛；脾肋下未及）；肠鸣音正常，约4次/分；无移动性浊音，无压痛、反跳痛。

四肢与神经系统评估：四肢无畸形，关节活动正常，指（趾）甲无发绀（活动后加重），无杵状指（趾）；四肢肌张力正常，肌力V级；生理反射（膝反射、跟腱反射、腹壁反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、克尼格征）未引出。

（五）辅助检查

心电图（202X年X月X日）：窦性心律，心率132次/分，电轴左偏（-15°），左心室高电压（RV5+SV1=4.2mV，正常儿童3.5mV），ST-T段无明显偏移，提示左心室肥厚趋势。

胸部X线片（202X年X月X日）：双肺纹理增多、增粗，肺门影增大，肺野透亮度降低，提示肺循环血量增多、肺淤血；心影呈“二尖瓣型”增大，心胸比约0.58（正常儿童0.5），左心室段延长，主动脉结突出，肺动脉段轻度膨隆；双侧肋膈角清晰，无胸腔积液及气胸征象。

心脏超声（202X年X月X日，我院）：二维超声显示左心房前后径28mm（正常范围15-25mm），左心室舒张末期前后径35mm（正常范围25-32mm），右心房前后径22mm（正常范围12-20mm），右心室舒张末期前后径25mm（正常范围15-22mm）；动脉导管呈管型，位于主动脉峡部与左肺动脉起始部之间，导管直径4.2mm，长度6.5mm；彩色多普勒显示动脉导管内探及连续性左向右分流信号，收缩期分流速度4.5m/s，舒张期分流速度3.2m/s，跨瓣压差81mmHg（收缩期）、41mmHg（舒张期）；左心室射血分数（EF）68%（正常范围55%-70%），短轴缩短率（FS）36%（正常范围25%-45%）；超声诊断：动脉导管未闭（管型，中-