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老年多器官功能衰竭个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李桂兰，女性，78岁，身高158cm，体重52kg，农民，因“咳嗽咳痰伴呼吸困难3天，意识模糊1天”于202X年X月X日急诊入院，住院号：202X0XXX。患者独居，子女均在外地，入院时由邻居陪同，既往有高血压病史15年（最高血压180/100mmHg），长期口服硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制在140-150/80-90mmHg；2型糖尿病史10年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L；冠心病史8年，口服阿司匹林肠溶片100mgqd、阿托伐他汀钙片20mgqn。无药物过敏史，无手术、输血史。

（二）现病史

患者3天前受凉后出现咳嗽，咳黄色黏痰，量约50mL/d，伴活动后呼吸困难，未予重视；1天前上述症状加重，静息状态下仍感呼吸困难，出现意识模糊，呼之能应但回答不切题，家属联系不上，邻居发现后送至我院。急诊查体温39.2℃，脉搏118次/分，呼吸32次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度82%（未吸氧状态）；血常规：白细胞18.6×10?/L，中性粒细胞百分比92.3%，淋巴细胞百分比5.8%，血红蛋白112g/L，血小板186×10?/L；血气分析（吸氧3L/min）：pH7.28，PaO?52mmHg，PaCO?68mmHg，HCO??24.5mmol/L，BE-3.2mmol/L；血生化：血肌酐286μmol/L，尿素氮15.8mmol/L，尿酸486μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）186U/L，谷草转氨酶（AST）215U/L，总胆红素28.6μmol/L，白蛋白26.8g/L，血钾3.2mmol/L，血钠132mmol/L，血糖16.8mmol/L；心肌酶：肌酸激酶（CK）865U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）38ng/mL，肌钙蛋白I（cTnI）1.2ng/mL；脑钠肽（BNP）1860pg/mL；胸片示：双肺中下叶散在斑片影，提示肺部感染；心电图示：快速心房颤动，心率122次/分，ST-T段压低0.2mV。急诊以“肺部感染、Ⅱ型呼吸衰竭、急性肾损伤、肝功能异常、心功能不全（NYHAⅣ级）、高血压3级（很高危）、2型糖尿病”收入ICU。

（三）身体评估

呼吸系统：神志模糊，喘息貌，呼吸浅快，32次/分，节律不齐，口唇发绀，双肺听诊可闻及广泛湿啰音，以双肺中下叶为主，未闻及干啰音，语音震颤增强，叩诊呈浊音；咳嗽反射减弱，咳出黄色黏痰，不易咳出。

循环系统：心率118次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌（脉率98次/分），血压95/60mmHg，四肢末梢发凉，甲床发绀，毛细血管充盈时间延长至3秒；颈静脉轻度充盈，肝颈静脉回流征阳性；双下肢轻度凹陷性水肿，对称分布。

泌尿系统：留置导尿，尿液呈深黄色，尿量约25mL/h（入院前8小时总尿量约180mL），尿蛋白（++），尿比重1.025。

神经系统：GCS评分8分（睁眼2分，对语言刺激反应1分，对疼痛刺激反应5分），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝；四肢肌张力正常，肌力查体不合作，病理征未引出；无抽搐、呕吐。

消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大；肠鸣音减弱，约2次/分；口腔黏膜干燥，无溃疡，胃管置入顺利，回抽胃液呈草绿色，量约50mL，潜血试验阴性。

皮肤黏膜：全身皮肤干燥，弹性差，骶尾部皮肤发红，压之不褪色（Braden评分12分，中度压疮风险）；无皮疹、出血点。

（四）心理社会评估

患者意识模糊时偶有躁动，清醒后因病情严重、环境陌生出现焦虑情绪，频繁询问“我是不是快不行了”；子女接到通知后次日赶到医院，对患者病情担忧，因缺乏疾病相关知识，对治疗和护理措施存在疑虑，希望得到详细的病情解释和预后说明；经济条件一般，担心治疗费用过高。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损与肺部感染致肺通气/换气功能障碍、呼吸肌疲劳有关

依据：患者口唇发绀，血氧饱和度82%（未吸氧），血气分析示pH7.28、PaO?52mmHg、PaCO?68mmHg；呼吸浅快（32次/分），双肺广泛湿啰音，咳嗽反射减弱。

（二）心输出量减少与心肌受损、快速心房颤动、心功能不全有关

依据：患者心率118次/分（房颤），血压95/60mmHg，四肢末梢发凉，毛细血管充盈时间3秒；BNP1860pg/mL，CK-MB38ng/mL，双下肢水肿，肝颈静脉回流征阳性。

（三）体液