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指间关节骨关节炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者姓名：张某某，性别：女，年龄：58岁，职业：退休小学教师，入院日期：202X年X月X日，住院号：XXXXXX，籍贯：XX省XX市，现住址：XX市XX区XX小区，联系方式：138XXXXXXX。患者退休前长期从事小学语文教学工作，每日需板书4-5节课、批改作业30余份，手部劳作频繁；退休后承担家庭家务，如洗衣、做饭、打扫卫生等，日常用手强度未明显降低。

（二）主诉与现病史

主诉：双手指间关节疼痛、肿胀伴活动受限3年，加重1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现双手指间关节疼痛，以远端指间关节（DIP）为主，初期疼痛呈间歇性，仅在长时间用手（如织毛衣、切菜）后出现，休息30分钟左右可缓解，未引起重视，未到医院就诊，自行涂抹“红花油”后症状略有减轻。1年前疼痛逐渐加重，发作频率增加至每日2-3次，休息后缓解时间延长至1-2小时，同时出现双手指间关节肿胀，可触及黄豆大小硬结，日常生活如扣纽扣、握笔、系鞋带等动作开始费力，但仍能独立完成。1周前因天气降温受凉后，上述症状明显加重，疼痛呈持续性钝痛，夜间可痛醒2-3次，VAS疼痛评分达6分，双手指间关节活动明显受限，无法独立穿衣、洗漱，为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“双手指间关节骨关节炎”收入骨科病房。

（三）既往史、个人史与家族史

既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物、食物过敏史；预防接种史随当地计划进行。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史；无吸烟、饮酒史；饮食规律，喜食辛辣食物，每日饮水量约1500ml；睡眠质量尚可，入院前1周因疼痛影响，每日睡眠时间仅4-5小时；退休前长期保持低头板书、久坐批改作业的姿势，每日用手时间约6-8小时。

家族史：母亲患有“手指骨关节炎”，65岁时确诊，目前双手关节畸形，日常生活需家人协助；父亲体健，无类似疾病；子女（1子1女）均无关节疾病相关症状。

（四）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m2（超重，超重为骨关节炎危险因素）。

全身评估：神志清楚，精神尚可，营养中等，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；耳鼻咽喉未见异常；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；脊柱生理曲度存在，无畸形、压痛；四肢其他关节（肩、肘、膝、踝）无疼痛、肿胀，活动正常。

专科评估：双手指间关节（双侧示指、中指、环指DIP，右侧症状重于左侧）肿胀，呈梭形肿胀，压痛（+），可触及Heberden结节（右侧示指DIP结节约0.8cm×0.6cm，质地硬，无活动度，压痛（±）；右手中指DIP结节约0.7cm×0.5cm，左侧示指、中指DIP结节约0.6cm×0.4cm）；关节局部皮温正常，无发红、灼热感；关节活动度检查：右手示指DIP：屈曲30°（正常参考值70-80°），伸展-5°（正常参考值0°，存在轻度屈曲挛缩）；右手中指DIP：屈曲35°，伸展-3°；左手示指DIP：屈曲32°，伸展-4°；左手中指DIP：屈曲36°，伸展-2°；掌指关节（MCP）、腕关节活动度基本正常，无压痛、肿胀；双手握力：右手握力18kg（正常女性约20-30kg），左手握力20kg，均低于正常水平。

（五）辅助检查

血常规：白细胞计数6.8×10?/L（正常范围4-10×10?/L），中性粒细胞比例62%（正常范围50-70%），血红蛋白135g/L（正常范围110-150g/L），血小板计数220×10?/L（正常范围100-300×10?/L），各项指标均在正常范围，排除细菌感染所致关节炎症。

炎症指标：血沉（ESR）15mm/h（女性正常范围0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）8mg/L（正常范围0-10mg/L），均在正常区间，提示无明显活动性炎症，可与类风湿关节炎等炎症性关节病鉴别。

自身抗体检测：类风湿因子（RF）：阴性（正常参考值阴性），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）：阴性（正常参考值阴性），进一步排除类风湿关节炎诊断。

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