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蒸发过强型干眼症个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张女士，42岁，某企业行政职员，于202X年X月X日因“双眼干涩、异物感3个月，加重1周”就诊于眼科门诊，门诊以“蒸发过强型干眼症（双眼）”收入院。患者身高162cm，体重58kg，无吸烟、饮酒史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现双眼干涩、异物感，伴轻微烧灼感，症状多在长时间使用电脑后加重，休息后可轻度缓解，未予重视。1周前因工作任务繁重，每日使用电脑时长增至10小时，夜间频繁看手机处理工作消息（约1-2小时/晚），上述症状明显加重，出现双眼刺痛、畏光，视物模糊，偶有黏液性分泌物，影响日常工作与睡眠，遂来院就诊。

就诊时患者自述双眼干涩、异物感VAS评分（视觉模拟评分法）为7分（0-10分，分值越高症状越重），夜间因眼部不适需多次醒来，入睡时间延长至1小时以上。

（三）既往史与个人史

既往体健，无高血压、糖尿病、自身免疫性疾病等慢性病史；无眼部手术史、外伤史；无长期使用含防腐剂滴眼液史。个人史方面，患者长期从事行政工作，日均使用电脑8-10小时，习惯佩戴隐形眼镜（日抛型，每周佩戴5-6天，每次佩戴8-10小时）；日常办公环境为空调房，室内湿度约30%（患者自述）；饮食偏清淡，较少食用深海鱼、坚果等富含Omega-3脂肪酸的食物。

（四）体格检查

视力检查：裸眼视力右眼（OD）0.8，左眼（OS）0.8；矫正视力双眼均1.0，无明显视力下降。

眼睑与睑缘：双眼睑缘轻度充血、增厚，睑缘处可见少量黄色脂质分泌物附着，睑板腺开口部分堵塞，可见细小脂质栓（右眼6个，左眼8个）；睫毛根部无鳞屑，无倒睫、眼睑闭合不全。

结膜：双眼球结膜轻度充血（++），下方球结膜可见少量滤泡，无乳头增生、水肿；睑结膜无明显充血，杯状细胞分布均匀，无瘢痕形成。

角膜与泪膜：双眼角膜上皮散在点状着色（角膜荧光素染色FL+），以睑裂区为主；泪膜不稳定，眨眼后泪膜破裂明显，无角膜溃疡、穿孔等严重病变。

其他：眼压测量右眼15mmHg，左眼14mmHg（正常范围10-21mmHg）；眼前节、眼底检查未见异常，排除青光眼、白内障等眼部疾病。

（五）辅助检查

泪液分泌试验（SchirmerI试验，无表面麻醉）：右眼5mm/5min，左眼4mm/5min（正常参考值≥10mm/5min，低于5mm/5min提示重度泪液分泌不足，该患者虽分泌量偏低，但结合其他检查考虑以蒸发过强为主）。

泪膜破裂时间（BUT）：右眼6s，左眼5s（正常参考值≥10s，10s提示泪膜不稳定，为蒸发过强型干眼症典型表现）。

睑板腺成像检查：采用睑板腺光学相干断层扫描仪（MeibomianGlandOCT）检查，显示双眼睑板腺中段轻度萎缩，腺体管腔扩张，部分腺体呈“串珠样”改变，右眼睑板腺丢失率约18%，左眼约22%（正常丢失率10%，丢失率越高提示睑板腺功能障碍越严重）。

泪液渗透压检测：右眼315mOsm/L，左眼320mOsm/L（正常参考值308mOsm/L，316mOsm/L提示干眼症，该患者左眼渗透压明显升高，符合干眼症诊断）。

眼表干涉仪检查：双眼泪膜脂质层厚度右眼65nm，左眼58nm（正常参考值≥80nm，80nm提示泪膜脂质层变薄，导致泪液蒸发过快，为蒸发过强型干眼症核心病理改变）。

（六）病情评估总结

患者为中年女性，长期使用电子设备、佩戴隐形眼镜，且处于低湿度空调环境，存在多重蒸发过强型干眼症危险因素。结合症状（双眼干涩、异物感、刺痛、畏光）、体征（睑缘充血、睑板腺开口堵塞、角膜荧光素染色阳性）及辅助检查（BUT缩短、睑板腺萎缩、泪液渗透压升高、脂质层变薄），明确诊断为“蒸发过强型干眼症（双眼，中度）”，主要病因是睑板腺功能障碍（MGD）导致泪膜脂质层分泌不足，泪液蒸发速率加快，进而引发眼表损伤与不适症状。

二、护理问题与诊断

依据患者病情评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）急性疼痛：双眼干涩、异物感、刺痛

相关因素：泪膜不稳定、泪液蒸发过快导致眼表上皮干燥、受损；睑板腺功能障碍引发睑缘炎症刺激。

诊断依据：患者主诉双眼干涩、异物感、刺痛，VAS评分7分；体格检查示双眼结膜充血（++），角膜荧光素染色（+）；泪膜破裂时间缩短（右眼6s，左眼5s），泪液渗透压升高（左眼320mOsm/L）。

（二）焦虑：与眼部不适持续存在、担心病情预后及影响工作生活有关

相关因素：眼部症状反复加重，影响日常工作（如长时间看电脑困难）与睡眠质量；对疾病认知不足，担心病情进展导致视力下降。