脂肪肝性肝纤维化个案护理.docxVIP

脂肪肝性肝纤维化个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，48岁，职业为长途货车司机，身高175cm，入院时体重90kg，体重指数（BMI）30.2kg/m2，属于肥胖范畴。患者长期作息不规律，每日驾车时长约10小时，久坐时间长，缺乏运动；饮食以路边快餐为主，偏爱油炸、高脂食物，每日摄入主食约500g，肉类约200g，蔬菜摄入不足100g，且有饮酒史10年，每日饮用白酒约200ml（度数约52°）。患者文化程度为初中，对脂肪肝性肝纤维化疾病知识了解甚少，家庭经济状况中等，配偶及1名成年子女身体健康，家庭支持系统良好。

（二）主诉与现病史

患者因“右上腹隐痛伴乏力3个月，加重1周”于202X年X月X日入院。3个月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性，疼痛程度较轻（视觉模拟评分法NRS评分3分），伴全身乏力，活动后症状明显，无恶心、呕吐、黄疸、腹胀等不适，未引起重视，仅自行服用“胃药”（具体药名不详），症状无缓解。1周前上述症状加重，右上腹隐痛频率增加，每日发作2-3次，NRS评分升至5分，乏力症状明显加重，步行500米即需休息，遂至当地社区医院就诊，查肝功能示谷丙转氨酶（ALT）165U/L、谷草转氨酶（AST）108U/L，甘油三酯（TG）3.5mmol/L，腹部超声提示“脂肪肝（中度），肝回声不均匀”，社区医院建议至上级医院进一步诊治，患者为求系统治疗来我院，门诊以“脂肪肝性肝纤维化？”收入消化内科。

患者自发病以来，精神状态差，睡眠质量下降（每日睡眠时间约5小时，易醒），食欲尚可，大小便正常，近3个月体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片（20mg，每日2次）”，血压控制在130-140/85-90mmHg；高脂血症病史3年，未规律服用降脂药物，未定期监测血脂；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认乙肝、丙肝等病毒性肝炎病史，否认手术、外伤及输血史，否认食物、药物过敏史。个人史无吸烟史，饮酒史如上述，无长期服用肝损伤药物或保健品史，家族中无肝病遗传史。

（四）身体评估

入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压135/88mmHg。神志清楚，精神萎靡，营养中等，体型肥胖，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染，结膜无苍白。颈软，无颈静脉怒张，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝肋下未触及，脾肋下未触及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分，肝区叩痛阳性，肾区无叩痛。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

实验室检查：入院当日血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白145g/L，血小板计数210×10?/L，均在正常范围；肝功能：ALT186U/L（正常参考值0-40U/L），AST112U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素18.5μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素5.2μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素13.3μmol/L（正常参考值1.7-13.7μmol/L），白蛋白42g/L（正常参考值35-50g/L），球蛋白28g/L（正常参考值20-35g/L），白球比1.5（正常参考值1.2-2.5），γ-谷氨酰转肽酶（GGT）156U/L（正常参考值11-50U/L），碱性磷酸酶（ALP）98U/L（正常参考值40-150U/L）；血脂：总胆固醇（TC）6.8mmol/L（正常参考值2.8-5.2mmol/L），TG3.2mmol/L（正常参考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.2mmol/L（正常参考值0-3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.8mmol/L（正常参考值1.04-1.55mmol/L）；空腹血糖5.6mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L）；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（正常参考值25-37秒），凝血酶时间（TT）16秒（正常参考值12-16秒），纤维蛋白原3.2g/L（正常参考值2-4g/L）；病毒性肝炎标志物：乙肝表面抗原（HBsAg）