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主动脉窦瘤未破裂个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，48岁，汉族，已婚，农民，因“活动后胸闷、气短1月余，加重3天”于2025年X月X日收入我院心内科。入院时体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg，身高160cm，体重62kg，BMI24.2kg/m2。患者神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作，无传染病接触史，无吸烟、饮酒史，日常以务农为主，体力活动量中等。

（二）主诉与现病史

患者1月前无明显诱因出现活动后胸闷、气短，表现为快走500米或上2层楼梯时出现胸部压迫感，无胸痛、心悸、头晕等伴随症状，休息5-10分钟后症状可自行缓解，因症状较轻未重视，未前往医院就诊。3天前上述症状加重，快走200米即出现明显胸闷、气短，休息15分钟后缓解，夜间平卧时伴轻微憋气，需将上半身垫高30°方可入睡，无夜间阵发性呼吸困难、咳嗽、咳痰及咯血症状。遂于当地医院就诊，行心脏超声检查提示“主动脉右冠窦瘤（未破裂），主动脉瓣轻度反流”，为求进一步诊治来我院，门诊以“主动脉窦瘤（未破裂）”收入院。

患者自发病以来，精神、食欲尚可，睡眠受憋气影响稍差（每日睡眠时间约6小时，夜间易醒2次），大小便正常，近1月体重无明显变化（波动±1kg）。

（三）既往史与个人史

既往高血压病史5年，最高血压150/90mmHg，规律服用缬沙坦胶囊80mgqd，血压长期控制在120-135/75-85mmHg；否认2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管疾病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。个人史无特殊，生于原籍，无长期外地旅居史，无疫区、疫水接触史，无粉尘、化学毒物接触史。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年X月X日，经量正常，无痛经。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子（22岁，身体健康）。家族史：父亲患原发性高血压（65岁确诊），母亲体健，否认家族性遗传疾病（如马凡综合征）及传染病史。

（四）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，节律齐，呼吸20次/分（浅快，正常成人静息呼吸12-18次/分），血压130/80mmHg，血氧饱和度94%（未吸氧状态，正常≥95%）。

一般状况：神志清楚，精神尚可，营养中等，表情自然，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，皮肤弹性正常，无干燥、脱屑。

淋巴结：颌下、颈部、腋窝、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大，无压痛。

头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道清洁，无异常分泌物，乳突无压痛；鼻黏膜无充血，鼻窦区无压痛；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无红肿，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未触及肿大，无震颤及血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形，无胸壁静脉曲张。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音，双肺下界位于肩胛下角线第10肋间，移动度约6cm（正常4-8cm）。听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约2.0cm（正常2.5cm），心前区未触及震颤及抬举样搏动。叩诊心界不大，左心室舒张末期内径正常（心界叩诊左缘不超过锁骨中线）。听诊心率88次/分，律齐，胸骨左缘第3-4肋间可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向心尖部传导，主动脉瓣区可闻及轻度舒张期叹气样杂音，肺动脉瓣区第二心音（P2）正常，未闻及心包摩擦音。

腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分，无血管杂音。

四肢：四肢无畸形，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿（按压胫骨前皮肤无凹陷），双侧足背动脉搏动对称有力（搏动强度++），四肢肌力、肌张力正常。

神经系统：生理反射（角膜反射、腹壁反射、膝反射）存在，病理反射（Babinski征、Chaddock征）未引出。

（五）辅助检查

心电图（2025年X月X日，当地医院）：窦性心律，心率86次/分，P-R间期0.16秒，QRS波群时限0.08秒，T波无低平、倒置，ST段无抬高或压低，大致正常心电图。

心脏超声（2025年X月X日，当地医院）：主动脉根部内径32mm（正常参考值23-36mm），升主动脉内径30mm（正常参考值22-3