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主动脉夹层慢性期个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者李某，男性，55岁，已婚，农民，于某年8月12日因“反复胸骨后钝痛3个月，加重1周”入院。患者身高172cm，体重78kg，体重指数（BMI）26.4kg/m2，属于超重范围。入院时意识清醒，精神状态尚可，饮食睡眠稍差，大小便正常。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因出现胸骨后钝痛，呈间断性发作，每次持续3-5分钟，休息后可自行缓解，未前往医院就诊，仅自行服用“布洛芬”缓解疼痛。1周前患者劳累后胸骨后钝痛加重，发作频率增加至每日3-4次，每次持续10-15分钟，VAS疼痛评分升至4分，伴胸闷、乏力，无呼吸困难、咯血、头晕、头痛等症状，为进一步诊治前往我院急诊科，行主动脉CTA检查提示“主动脉弓降部至腹主动脉上段夹层”，遂以“主动脉夹层（StanfordB型，慢性期）”收入心血管内科。

（三）既往史

患者有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mg，每日2次”，但未规律监测血压，血压控制不佳，日常波动在150-170/90-100mmHg。否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物、食物过敏史。有吸烟史30年，每日吸烟20支；饮酒史20年，每日饮用白酒约250mL。

（四）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压165/105mmHg（右上肢）、160/100mmHg（左上肢）、155/95mmHg（右下肢）、150/90mmHg（左下肢）。双上肢血压差5mmHg（正常10mmHg），双下肢血压高于上肢5-10mmHg（正常20-40mmHg），提示下肢血流稍受影响。

一般状况：神志清楚，急性病容，表情焦虑，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

专科查体：胸骨后压痛（+），无放射痛；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；双下肢无水肿，左足背动脉搏动较右足背动脉稍弱（左足背动脉搏动强度“中”，右足背动脉搏动强度“强”），双侧下肢皮肤温度、颜色正常，感觉无异常。

（五）辅助检查

影像学检查：

（1）主动脉CTA（某年8月12日）：主动脉弓降部至腹主动脉上段可见内膜片撕裂，将主动脉分为真假两腔，真腔受压变窄，假腔内可见少量附壁血栓，未见夹层破裂及主动脉瓣反流征象，分型为StanfordB型。

（2）超声心动图（某年8月13日）：左心室舒张末期内径55mm（正常参考值45-55mm），左心室射血分数（LVEF）62%（正常≥50%），各心腔大小正常，室壁运动协调，未见心包积液及主动脉瓣异常。

（3）心电图（某年8月12日）：窦性心律，心率72次/分，未见ST-T段压低或抬高，无病理性Q波。

实验室检查：

（1）血常规（某年8月12日）：白细胞计数6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比65%（正常50-70%），血红蛋白135g/L（正常120-160g/L），血小板计数220×10?/L（正常100-300×10?/L），未见感染及贫血征象。

（2）肝肾功能（某年8月12日）：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶（AST）30U/L（正常0-40U/L），血肌酐（Scr）110μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮（BUN）6.5mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L），血肌酐轻度升高，提示肾功能轻度受损。

（3）心肌损伤标志物（某年8月12日）：肌酸激酶（CK）80U/L（正常26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L（正常0-25U/L），肌钙蛋白I（cTnI）0.01ng/mL（正常0.04ng/mL），未见心肌损伤。

（4）凝血功能（某年8月12日）：凝血酶原时间（PT）12.5s（正常11-13s），活化部分凝血活酶时间（APTT）35s（正常25-35s），国际标准化比值（INR）1.0（正常0.8-1.2），凝血功能正常。

（5）D-二聚体（某年8月12日）：1200ng/mL（正常500ng/mL），升高，提示体内存在血栓形成或溶解过程，与夹层假腔内附壁血栓相符。

二、护理问题与诊断

（一）疼痛：胸骨后钝痛

与主动脉夹层内