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肺动脉高压指南2025

肺动脉高压是一种以肺血管阻力进行性升高为特征的复杂疾病，可导致右心衰竭甚至死亡。随着病理生理学研究的深入、新型治疗药物的研发以及临床管理模式的革新，2025年版肺动脉高压临床指南在疾病分类、诊断流程、治疗策略及长期管理等方面进行了系统性更新，旨在为临床实践提供更精准、更个体化的指导。

一、疾病分类的优化调整

基于近年对肺血管病变分子机制的深入研究及临床表型的细致观察，2025版指南对肺动脉高压（PAH）的分类体系进行了优化，更强调病因学与病理生理的结合。原WHO第1类肺动脉高压（动脉性肺动脉高压）中，遗传性PAH的基因谱进一步扩展，新增BMPR2基因以外的ACVRL1、ENG、SMAD9等基因变异的详细分型，并根据突变位点与临床表型的关联制定了风险分层标准。对于药物/毒素相关性PAH，指南新增了针对新型减肥药物、免疫检查点抑制剂等新兴暴露因素的评估条目，要求临床医生在病史采集时需详细追溯近5年内的药物使用及环境暴露史。此外，第3类（缺氧相关）与第4类（慢性血栓栓塞性肺高压，CTEPH）的边界进一步明确，通过血流动力学参数（如肺血管阻力≥3Wood单位）及影像学特征（CT肺动脉造影显示慢性血栓负荷）进行鉴别，避免因分类混淆导致治疗延误。

二、早期诊断与精准评估的流程升级

早期识别是改善预后的关键，2025版指南将诊断流程分为“高危人群筛查”“临床疑诊评估”“确诊及分型”三个阶段。

在高危人群筛查中，除传统的结缔组织病（如系统性硬化症）、先天性心脏病、门脉高压患者外，新增了睡眠呼吸暂停综合征（AHI≥15次/小时）、慢性肾病（GFR＜30ml/min）及长期高原居住者（海拔＞2500米持续5年以上）作为重点筛查对象。筛查工具推荐使用改良的WHO功能分级（mWHOFC）联合6分钟步行距离（6MWD）动态监测，若6MWD较基线下降＞50米或mWHOFC升至II级以上，需启动进一步检查。

临床疑诊评估阶段，超声心动图的评估标准更趋严格：除传统的三尖瓣反流速度（TRV）＞2.8m/s外，新增右心室收缩期面积变化率（RVFAC）＜35%、右心室游离壁应变（RVFW-S）＜-17%作为提示右心功能不全的关键指标。对于超声提示可能的患者，指南强调右心导管检查（RHC）的必要性，并明确其为确诊的“金标准”，要求检查时需在静息状态下测量平均肺动脉压（mPAP）≥20mmHg（原标准为25mmHg），同时肺毛细血管楔压（PCWP）≤15mmHg，肺血管阻力（PVR）≥3Wood单位，以此降低漏诊率。

确诊及分型阶段，生物标志物检测被提升至核心地位：NT-proBNP或BNP的动态监测用于评估疾病活动度（建议每3个月检测1次），血清骨桥蛋白（OPN）、生长分化因子-15（GDF-15）作为新型标志物用于预测疾病进展风险；基因检测范围扩大至所有特发性PAH患者及家族史阳性者，推荐使用二代测序（NGS）技术同时检测20个以上相关基因（包括BMPR2、ACVRL1、KCNK3等），以明确遗传背景。此外，CT肺动脉造影（CTPA）联合双能量CT（DECT）被推荐用于CTEPH的鉴别诊断，通过碘图分析血栓新旧程度，提高诊断准确性。

三、治疗策略的精准化与个体化

2025版指南基于最新循证医学证据，提出“危险分层-靶向治疗-动态调整”的三阶治疗模式，强调根据基线风险分层选择初始治疗方案，并通过定期评估调整策略。

（一）危险分层标准的更新

风险分层采用整合临床、功能、血流动力学及生物标志物的综合评估体系（表1）。低危患者定义为：mWHOFCI-II级，6MWD＞440米，NT-proBNP＜300pg/ml，RHC示mPAP＜35mmHg，PVR＜4Wood单位，右心室射血分数（RVEF）＞45%；中危患者为上述指标部分达标但未完全符合低危；高危患者则存在mWHOFCIII-IV级、6MWD＜300米、NT-proBNP＞1500pg/ml、mPAP＞50mmHg或合并右心衰竭体征。

（二）初始治疗的分层选择

对于低危患者，指南推荐单药治疗作为初始方案，优先选择口服靶向药物。新型鸟苷酸环化酶（sGC）激动剂（如Vericiguat）的III期研究（VICTOR-PAH）显示，其在降低PVR、改善6MWD方面非劣于传统磷酸二酯酶-5抑制剂（PDE-5i），且对合并慢性肾病患者无需调整剂量，因此被纳入一线选择。内皮素受体拮抗剂（ERA）中，马昔腾坦（Macitentan）的长期随访数据（REVEAL5年研究）证实其可显著降低临床恶化事件（HR=0.62，P=0.002），推荐用于合并结缔组织病的PAH患者。

中危患者需起始联合治疗，推荐“双口服”方案（如PDE-5i+ERA