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股骨颈骨折患者的护理查房

责任护士（小张）：各位老师，今天我们针对3床患者王某某的股骨颈骨折护理进行查房。患者为72岁女性，主因“跌倒后右髋部疼痛、活动受限3小时”于2023年10月15日14:00收入我科。现由我汇报病例基本情况：患者入院时神志清楚，痛苦面容，体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，右下肢呈外旋45°畸形，右髋部压痛（+），轴向叩击痛（+），右髋关节主动及被动活动均受限，足背动脉搏动可触及，肢端皮肤温度、颜色正常。既往有2型糖尿病史10年，规律服用二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在6-7mmol/L；否认高血压、冠心病史，无药物过敏史。

辅助检查：急诊骨盆正位片提示“右股骨颈头下型骨折，GardenⅣ型”；血常规示白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比72%，血红蛋白125g/L；凝血功能：D-二聚体0.8mg/L（正常＜0.5mg/L）；空腹血糖7.2mmol/L；心电图提示窦性心律，大致正常。入院后完善术前检查，排除手术禁忌，于10月17日在腰硬联合麻醉下行“右侧人工股骨头置换术”，手术顺利，术中出血约200ml，未输血，术后安返病房，带回右髋部术区引流管1根，引流通畅，术后6小时引流量约80ml，10月18日10:00拔除引流管，累计引流量150ml。术后给予头孢呋辛钠1.5gbid预防感染，低分子肝素钙4000IUqd抗凝，帕瑞昔布钠40mgq12h镇痛，胰岛素皮下注射控制血糖（空腹血糖维持在5.8-7.0mmol/L）。目前术后第5天，患者生命体征平稳，右髋部敷料干燥无渗液，术区无红肿热痛，右下肢外展中立位，足背动脉搏动良好，踝泵运动可自主完成，主诉静息时疼痛VAS评分2分，活动时3分，夜间可安睡6小时。

护士长（李老师）：小张汇报的病例信息完整，重点突出。接下来我们从护理评估、现存护理问题及措施、并发症预防等方面展开讨论。首先请责任护士补充患者的综合评估情况。

责任护士（小张）：好的。身体评估方面：采用Braden压疮风险评估量表评分16分（感觉3分、潮湿2分、活动3分、移动3分、营养3分、摩擦力2分），属于中度风险；Caprini血栓风险评估量表评分5分（年龄≥70岁2分，大手术2分，肥胖1分），属于高度风险；ADL（日常生活活动能力）评分40分（进食5分、穿衣5分、如厕5分、床椅转移10分、行走10分、上下楼梯5分），提示重度依赖。心理社会评估：患者入院初期因疼痛和担心手术效果表现出焦虑，主诉“会不会瘫痪”“花钱太多”，经责任护士及家属安抚后，目前情绪较稳定，能配合治疗；家属为独子，45岁，职业为教师，陪伴时间充足，支持系统良好。

护士（小王）：我注意到患者是头下型股骨颈骨折，这类骨折为什么容易发生股骨头坏死？

主管医生（陈医生）：股骨颈骨折按骨折位置分为头下型、经颈型和基底型，头下型骨折位于股骨头下，旋股内、外侧动脉发出的营养支在此处被完全切断，股骨头仅靠圆韧带动脉供血（仅供应股骨头内下1/4区域），血供破坏最严重，因此股骨头缺血性坏死发生率高达40%-60%，这也是该患者选择人工股骨头置换术而非内固定的重要原因。

护士长（李老师）：陈医生补充的病理知识很关键，护理中需向患者强调避免盘腿、侧卧等增加髋关节压力的动作，防止假体脱位。接下来讨论现存的主要护理问题及针对性措施。

责任护士（小张）：根据评估，患者目前主要护理问题包括：①急性疼痛：与手术创伤、组织水肿有关；②潜在并发症：下肢深静脉血栓形成（DVT）、假体脱位、压疮、肺部感染；③躯体移动障碍：与术后制动、疼痛有关；④自理能力缺陷：与术后活动受限有关；⑤焦虑：与担心预后及经济负担有关；⑥知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理知识。

护士（小刘）：针对疼痛管理，目前使用了帕瑞昔布钠，是否需要联合其他镇痛方式？

责任护士（小张）：我们采用了多模式镇痛方案：除了每12小时静脉注射帕瑞昔布钠外，术后24小时内使用了术区局部浸润麻醉（0.25%罗哌卡因20ml），患者主诉疼痛高峰出现在术后6-12小时，VAS评分5分，经调整体位（抬高床头15°，膝下垫软枕保持髋关节轻度屈曲）、播放轻音乐分散注意力后，评分降至3分；术后48小时开始指导患者使用疼痛日记，记录疼痛时间、程度及缓解方式，目前患者对镇痛效果满意。

护士长（李老师）：多模式镇痛符合ERAS（加速康复外科）理念，需注意观察非甾体类药物的胃肠道反应，患者有糖尿病史，需警惕应激性溃疡。小张，患者目前有无恶心、反酸等不适？

责任护士（小张）：患者术后未诉胃肠道不适，饮食以清淡易消化为主（如粥、面条、蒸蛋），每日补充乳清蛋白粉50g，营养师会诊建议每日蛋白质摄入量1.2-1.5g/kg（患者体重60kg，约72-90g），目前能完成80%。

护士（小赵）：D