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骨代谢异常相关疼痛病诊疗中国专家共识

骨代谢异常相关疼痛病是因骨骼代谢失衡导致骨微结构破坏、骨矿化异常或骨量改变，进而引发以疼痛为主要表现的一组临床症候群。其涉及多种病因，包括原发性骨质疏松症、甲状旁腺功能亢进症（甲旁亢）、骨软化症、多发性骨髓瘤（MM）及其他代谢性骨病。疼痛不仅影响患者生活质量，更可能是疾病进展或并发症（如骨折）的预警信号。本共识基于国内多中心临床数据及循证医学证据，结合最新诊疗指南，系统阐述该类疼痛的临床特征、诊断路径及个体化治疗策略。

一、临床表现与病理机制

骨代谢异常相关疼痛的核心病理机制为骨吸收与骨形成失衡，导致骨小梁断裂、骨皮质变薄、骨矿化障碍或异常钙磷沉积，刺激骨膜神经末梢或压迫周围组织。疼痛特征因病因不同存在差异：

1.原发性骨质疏松症（OP）：最常见于绝经后女性及老年男性，疼痛多表现为腰背部弥漫性钝痛，可向脊柱两侧放射，久坐、久立或负重时加重，休息后缓解。严重者因椎体压缩性骨折出现急性锐痛，伴活动受限，疼痛可沿肋间神经放射至胸腹部，易被误诊为内脏疾病。

2.甲旁亢：因甲状旁腺激素（PTH）过度分泌导致骨吸收增强，疼痛以全身骨骼酸痛为主，好发于下肢、髋部及肋骨，活动后加剧，常伴肌无力、易疲劳。高钙血症可引发肾结石或肾绞痛，部分患者出现关节周围钙化或假性痛风，表现为急性关节红肿热痛。

3.骨软化症：因维生素D缺乏或代谢障碍导致骨矿化不足，疼痛多为全身性，以骨盆、腰椎及下肢为重，行走或负重时明显，可伴骨骼畸形（如鸡胸、O型腿）及肌肉无力，儿童期发病者表现为佝偻病，出现“串珠肋”“手镯征”等特征性体征。

4.多发性骨髓瘤：肿瘤细胞浸润骨骼并分泌破骨细胞激活因子（如RANKL），导致溶骨性破坏，疼痛呈进行性加重，以胸腰椎、肋骨及颅骨为著，夜间或静息时更明显，轻微外力即可引发病理性骨折（如椎体压缩或长骨骨折），部分患者伴贫血、肾功能不全等全身症状。

二、辅助检查与评估

（一）实验室检查

1.基础生化指标：血钙（Ca）、血磷（P）、碱性磷酸酶（ALP）为骨代谢异常的核心筛查指标。OP患者血钙、血磷多正常，ALP轻度升高；甲旁亢表现为高钙（＞2.55mmol/L）、低磷（＜0.8mmol/L）、ALP显著升高；骨软化症血钙、血磷降低或正常，ALP明显升高；MM患者血钙可升高（因溶骨释放），血磷正常或升高，ALP多正常（因破骨为主，成骨活动未显著增强）。

2.骨转换标志物（BTM）：反映骨吸收与骨形成动态平衡。骨吸收标志物包括Ⅰ型胶原C端肽（β-CTX）、抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP-5b）；骨形成标志物包括骨钙素（OC）、Ⅰ型前胶原N端肽（P1NP）。OP患者骨转换标志物可正常或轻度升高（绝经后OP以高转换为主）；甲旁亢骨吸收标志物显著升高（β-CTX可＞1.5ng/mL）；骨软化症因矿化障碍，骨形成标志物（P1NP、OC）升高但与矿化程度不匹配；MM患者骨吸收标志物显著升高（β-CTX常＞3.0ng/mL），骨形成标志物多正常或降低。

3.激素与维生素检测：25-羟基维生素D[25(OH)D]水平（正常范围30-100ng/mL）是维生素D营养状态的金标准，＜20ng/mL提示缺乏，见于骨软化症、OP（尤其老年或光照不足者）。PTH检测需结合血钙水平，甲旁亢患者PTH＞正常上限且伴高钙；低血磷性佝偻病需检测成纤维细胞生长因子23（FGF-23），其升高提示肿瘤性或遗传性低磷血症。

4.其他专项检查：MM患者需检测血清蛋白电泳（M蛋白）、免疫固定电泳及尿轻链（κ、λ）；怀疑肿瘤骨转移时需查肿瘤标志物（如前列腺特异性抗原PSA、癌胚抗原CEA）。

（二）影像学检查

1.双能X线吸收法（DXA）：是OP诊断的金标准，测量腰椎（L1-L4）、股骨颈或全髋骨密度（BMD），T值≤-2.5为骨质疏松，-2.5＜T值＜-1.0为骨量减少。甲旁亢患者BMD可降低（以皮质骨为主，股骨颈更显著），但需结合临床排除OP。

2.X线与CT：早期骨代谢异常X线无明显改变（骨量丢失＞30%时可见骨小梁稀疏）；椎体压缩骨折表现为椎体高度减少（楔形或双凹变形）；甲旁亢可见骨膜下骨吸收（指骨桡侧、锁骨远端）、棕色瘤（局限性溶骨灶）；骨软化症可见假骨折线（Looser带），呈对称性、透光性条带；MM可见“虫蚀样”“穿凿样”溶骨破坏（颅骨、肋骨、椎体）。

3.磁共振成像（MRI）：对早期骨微结构破坏及骨髓水肿敏感，OP合并椎体骨折时T1加权像呈低信号，T2加权像或脂肪抑制像呈高信号；MM病灶表现为局灶性或弥漫性低信号（T1WI）、高信号（T2WI）。

4.核素骨扫描（ECT）：用于评估全身骨代谢活性，OP表现为弥漫性放射性稀疏；甲旁亢可见“超级骨显像”（全