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临床常见腰椎骨折的治疗措施

腰椎骨折是脊柱外科常见创伤类型，多由高处坠落、交通事故、重物砸伤等高能损伤或老年骨质疏松患者低能跌倒引起。其治疗需结合骨折类型、稳定性、神经功能状态及患者全身情况综合制定，核心目标是恢复脊柱序列、解除神经压迫、维持力学稳定性并促进功能康复。

一、腰椎骨折的分类与稳定性评估

腰椎骨折的分型是治疗决策的基础，目前临床常用Denis三柱理论与AO分类系统结合评估。Denis将脊柱分为前、中、后三柱：前柱包含前纵韧带、椎体前2/3及椎间盘前部；中柱为椎体后1/3、椎间盘后部及后纵韧带；后柱由椎弓、关节突、棘突及后方韧带复合体组成。中柱损伤是判断骨折稳定性的关键，若中柱完整，骨折多为稳定性；中柱破坏则易出现进行性后凸或神经损伤风险。

AO分类将腰椎骨折分为三型：A型（压缩骨折），仅前柱损伤，椎体高度丢失但后壁完整；B型（牵张损伤），中柱或后柱受牵张，如Chance骨折（经椎体-椎弓根-棘突的水平撕裂）；C型（旋转损伤），合并旋转暴力的复杂骨折。结合影像学（X线观察序列及高度，CT评估骨结构细节，MRI明确软组织及脊髓损伤）可进一步细化分型。神经功能评估采用ASIA分级，A级为完全性脊髓损伤，E级为正常，动态观察分级变化对治疗选择至关重要。

二、保守治疗的适用与实施

适用人群：稳定性骨折（如Denis分型中柱未受累的A型压缩骨折，椎体高度丢失＜50%，后凸角＜30°）、无神经损伤或仅轻度神经根刺激症状、全身情况差无法耐受手术（如严重心肺功能不全、多器官衰竭）的患者。

具体措施：

1.制动与体位管理：急性期需严格卧床，硬板床平卧为主，避免坐起或弯腰。对于后凸畸形患者，可在腰下垫软枕（高度3-5cm）逐步复位，每日2-3次，每次30分钟，需密切监测疼痛及神经症状变化。

2.支具固定：卧床2-4周疼痛缓解后，佩戴胸腰骶支具（TLSO）下地活动。支具需定制，确保胸背部、腰骶部及骨盆三点加压，限制腰椎前屈及旋转。佩戴时间通常为8-12周，复查X线见骨折线模糊、椎体高度稳定后逐渐减少佩戴时长。

3.药物治疗：急性期予非甾体类抗炎药（如塞来昔布200mgbid）镇痛，合并骨质疏松者加用抗骨吸收药物（唑来膦酸5mg/年静注或阿仑膦酸钠70mgqw）及钙剂（元素钙1000-1200mg/d）、维生素D（800-1000IU/d）。肿胀明显时短期使用脱水剂（20%甘露醇125mlq12h），但需监测肾功能。

4.康复训练：卧床期即开始轴向翻身训练（保持躯干直线翻转），同时进行股四头肌等长收缩（每日3组，每组100次）、踝泵运动（每日4组，每组50次）预防深静脉血栓。2周后逐步增加腰背肌锻炼（五点支撑法：仰卧位，双肘、双足、头部支撑抬臀，维持5秒，10次/组，3组/日），4周后过渡至三点支撑（双足、头部支撑）。支具保护下行走时需练习步态平衡，避免跛行导致脊柱应力异常。

监测与随访：保守治疗期间每2周复查腰椎正侧位X线，测量椎体前缘高度（正常≥75%为稳定）及Cobb角（正常≤10°）。若出现后凸角进行性增大（2周内增加＞5°）、椎体高度丢失＞20%或神经症状加重（如肌力下降、鞍区麻木），需及时转为手术治疗。

三、手术治疗的策略与技术要点

（一）压缩骨折（A型）

手术适应症：椎体高度丢失＞50%、后凸角＞30°、疼痛持续6周以上保守治疗无效，或合并骨质疏松性骨折（骨密度T值＜-2.5）需快速恢复活动能力者。

术式选择：

1.经皮椎体成形术（PVP）与后凸成形术（PKP）：适用于无神经压迫的骨质疏松性压缩骨折。PKP通过球囊扩张恢复椎体高度后注入骨水泥，较PVP更能纠正后凸畸形且骨水泥渗漏率更低（PKP渗漏率约5%-10%，PVP约20%-30%）。操作要点：C臂机引导下经椎弓根入路（外展角15°-20°，头倾角5°-10°），球囊扩张至椎体后壁前3mm（避免突破后壁），骨水泥在拉丝期（注入后2-3分钟）推注，单侧注入量3-5ml（腰椎），双侧总量不超过8ml。需警惕骨水泥渗漏至椎旁静脉（可能导致肺栓塞）或椎管（压迫神经），术中需实时监测，若骨水泥进入椎间隙或静脉丛应立即停止注射。

2.开放复位内固定：年轻患者严重压缩骨折（高度丢失＞60%）或合并后柱结构损伤时，需行后路椎弓根螺钉固定（T12-L3节段），通过纵向撑开恢复椎体高度，必要时经椎弓根行椎体植骨（自体骨或人工骨）。螺钉置入需精准（矢状位与终板平行，冠状位外展10°-15°），避免损伤神经根（L5神经根损伤风险较高，需注意进针点位于上关节突外缘与横突中轴交点）。

（二）爆裂骨折（中柱损伤）

手术指征：神经功能损伤（ASIA分级≤D级）、椎体后壁骨折块突入椎管＞30%（CT测量）、后凸角＞25