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腹腔病损切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，52岁，汉族，已婚，育有1子1女，均体健。患者职业为退休教师，家庭经济状况良好，配偶及子女对其照顾周到。患者无吸烟、饮酒史，否认药物过敏史，平素饮食规律，睡眠质量良好，大小便正常，日常活动能力正常。

（二）主诉

上腹部胀痛不适3月余，加重1周，伴恶心、食欲减退。

（三）现病史

患者3月前无明显诱因出现上腹部胀痛，呈持续性隐痛，无放射痛，与饮食无明显关联，夜间休息时症状无明显缓解。自行服用“胃药”（具体不详）后症状无改善。1周前上述症状加重，胀痛频率增加，程度较前明显加剧，VAS疼痛评分由3分升至6分，伴恶心，无呕吐，食欲明显减退，近1周体重下降约2kg。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“腹腔占位性病变”收入我科。自发病以来，患者精神状态欠佳，睡眠差，大小便正常，体重较前减轻。

（四）既往史

既往有高血压病史8年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史。预防接种史随当地计划进行。

（五）身体评估

T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：135/82mmHg，身高160-，体重53kg，BMI20.7kg/m2。神志清楚，精神萎靡，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。上腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（六）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.5%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数210×10?/L。生化检查：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质（K?：3.8mmol/L，Na?：1xmmol/L，Cl?：102mmol/L）正常。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.3ng/mL，糖类抗原19-9（CA19-9）18U/mL，均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。

2.影像学检查：腹部超声示：腹腔内可见一大小约5.0-×4.5-的低回声包块，边界尚清，形态欠规则，内部回声不均匀，CDFI示其内可见少量血流信号，包块与周围组织界限尚清，肝脾胰肾未见明显异常，腹腔内未见明显积液。腹部增强CT示：腹腔内胃窦后方可见一类圆形软组织密度影，大小约5.2-×4.8-，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期及延迟期强化程度逐渐增加，边界清晰，与胃壁、胰腺及横结肠系膜分界尚清，腹膜后未见肿大淋巴结，腹腔内无积液。

3.其他检查：心电图示：窦性心律，大致正常心电图。胸片示：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。胃镜检查示：胃黏膜光滑，未见溃疡及出血，胃窦部后壁黏膜下隆起，考虑外压性改变。

（七）心理社会评估

患者因对腹腔占位性病变性质不明确，担心为恶性肿瘤，出现明显的焦虑情绪，表现为情绪低落、失眠、对治疗缺乏信心，反复向医护人员询问病情及手术风险。患者配偶及子女对其病情十分关心，积极陪同就诊，愿意配合医护人员进行治疗和护理，但同样对疾病预后存在担忧。患者家庭经济条件较好，能够承担治疗费用，社会支持系统良好。

（八）护理诊断

1.焦虑：与担心手术效果及疾病预后有关。

2.疼痛：与腹腔病损及手术创伤有关。

3.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、手术创伤消耗有关。

4.有感染的风险：与手术切口、引流管放置有关。

5.有体液不足的风险：与手术失血、禁食禁饮有关。

6.知识缺乏：与对腹腔病损切除术的手术过程、术后护理及康复知识不了解有关。

7.潜在并发症：出血、肠粘连、深静脉血栓形成等。

二、护理计划与目标

（一）