落实相关医疗管理核心制度工作方案.docxVIP

落实相关医疗管理核心制度工作方案

为全面提升医疗质量安全管理水平，规范诊疗行为，保障患者安全，现就落实医疗管理核心制度制定本工作方案。本方案聚焦国家卫生健康委《医疗质量安全核心制度要点》明确的18项核心制度，结合医疗机构实际运行特点，从制度执行的全流程管理、重点环节把控、责任体系构建、监督评价机制等方面系统设计，确保各项制度落地见效。

一、工作目标

通过18个月的系统推进，实现以下目标：2024年6月底前完成核心制度执行标准的细化与全员培训；2024年12月底前建立覆盖诊疗全流程的核心制度执行监测体系，重点制度执行合格率达95%以上；2025年6月底前形成“制度-培训-执行-督导-改进”的闭环管理模式，18项核心制度综合执行率达100%；2025年12月底前医疗质量安全关键指标（如手术安全核查率、危急值处理及时率、病历甲级率等）达到国家三级医院评审标准，医疗纠纷发生率较基线下降30%，患者满意度提升至90%以上。

二、组织架构与职责分工

成立院级核心制度落实领导小组，由院长任组长，分管医疗、护理、质控的副院长任副组长，成员包括医务科、护理部、质控科、信息中心、药学部、检验科、麻醉手术科等部门负责人。领导小组下设执行办公室（设在医务科）、督导小组（由质控科牵头）和技术支持组（由信息中心负责），明确职责如下：

-领导小组：统筹决策核心制度落实的重大事项，审定执行标准、考核方案及改进措施，每季度召开专题会议研究推进情况。

-执行办公室：负责制定具体实施方案，组织制度培训，协调跨部门协作，收集执行问题并提出改进建议，每月向领导小组汇报进展。

-督导小组：建立“日常抽查+专项检查+月度考核”的三级督导体系，运用PDCA循环跟踪问题整改，每季度发布督导报告。

-技术支持组：优化电子病历系统、LIS/PACS系统、手术麻醉系统等信息化平台，嵌入核心制度执行规则（如危急值自动提醒、手术安全核查电子签名），实现关键节点数据自动采集与分析。

三、核心制度落实具体措施

（一）首诊负责制度

严格界定首诊医师责任范围，明确门急诊、住院患者首诊管理要求：

-门急诊场景：首诊医师须完成初步诊断、必要检查及紧急处理，不得因患者未挂号、费用未缴清等原因推诿。对非本科疾病，需评估患者病情稳定性，若属急危重症应先抢救再转诊；若为非急危重症，需书写转诊记录并陪同至相关科室，与接诊医师完成床旁交接。

-住院场景：患者收住院后，首诊科室须全程管理直至出院或完成专科交接。跨科室收治时，首诊科室需与接收科室共同制定诊疗方案，交接记录须包含病情评估、已实施措施及后续注意事项，双方医师签字确认。

-考核要点：通过抽查门急诊病历、调取监控录像、回访患者等方式，核查推诿患者行为，每例违规扣科室质量分10分，情节严重者追究医师责任。

（二）三级查房制度

细化三级医师查房频次、内容及记录规范：

-频次要求：主任医师（或副主任医师）每周至少2次，主治医师每日1次，住院医师早晚各1次（危重症患者随时查）。

-内容规范：主任医师查房重点关注疑难病例诊断、治疗方案调整、诊疗指南应用及医疗风险评估；主治医师查房需复核住院医师记录，分析病情变化，制定当日诊疗计划；住院医师查房应详细记录生命体征、症状体征、检查结果及患者主诉，提出初步处理建议。

-记录要求：查房记录须由查房医师本人签名，上级医师需对下级医师记录进行修改并签名确认，修改内容用红笔标注并注明时间。质控科每月抽查20%的查房记录，重点检查频次达标率、内容完整性及上级医师审核情况，未达标记录每例扣科室质量分5分。

（三）会诊制度

区分科内、科间、全院、院外会诊流程，明确时限与质量要求：

-科内会诊：由经治医师提出，主治及以上医师主持，需在2小时内完成，记录应包含会诊意见及后续处理措施。

-科间会诊：普通会诊需在24小时内完成（急会诊10分钟内到位），申请单须填写简要病史、检查结果及会诊目的，会诊医师须为主治及以上，意见需具体（如“建议行胸部CT检查”而非“进一步检查”）。

-全院会诊：由科主任提出，医务科组织，需提前1天提交病历资料，参与人员包括相关专科专家、麻醉师、药师等，记录经主持医师审核后归入病历。

-院外会诊：需患者或家属书面同意，医务科审核资质后联系会诊专家，费用按规定收取，会诊意见由经治医师整理并记录。

-督导重点：急会诊到位及时率、会诊意见规范性，未按时到位或意见模糊的每例扣责任医师质量分5分，扣科室质量分2分。

（四）分级护理制度

以患者病情和自理能力为依据，动态调整护理级别并落实相应措施：

-分级标准：特级护理（病情危重需24小时监护）、一级护理（病情不稳定需密切观察）、二级护理（病情稳定需定时观察）、三级护理（病情稳定需常规护理）。

-服务内容：特级护理需制定专护计划，每1