2025年第二季度疑难病例讨论(重症肺炎).docxVIP

2025年第二季度疑难病例讨论(重症肺炎)

一、病例介绍

患者男性，65岁，因“发热、咳嗽、咳痰伴气促1周”于2025年4月10日收入我院重症医学科（ICU）。患者1周前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，伴咳嗽、咳黄色脓痰，量较多，不易咳出，同时感气促，活动后加重。当地医院给予头孢呋辛抗感染治疗3天，症状无明显改善，且气促逐渐加重，为进一步诊治转入我院。

既往史：有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，平时规律使用沙美特罗替卡松粉吸入剂治疗，肺功能提示中度阻塞性通气功能障碍；有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制情况一般；有高血压病史5年，口服氨氯地平降压治疗，血压控制尚可。

入院查体：体温38.8℃，脉搏110次/分，呼吸30次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉无怒张。桶状胸，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减低，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及广泛的湿啰音及哮鸣音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

二、辅助检查

1.实验室检查

-血常规：白细胞计数18.5×10?/L，中性粒细胞百分比90%，血红蛋白110g/L，血小板计数200×10?/L。

-降钙素原（PCT）：5.2ng/ml。

-C反应蛋白（CRP）：180mg/L。

-血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO?45mmHg，PaCO?50mmHg，HCO??24mmol/L。

-痰涂片：可见大量中性粒细胞及革兰阳性球菌。

-痰培养：未出结果。

-血生化：空腹血糖12.0mmol/L，肝肾功能、电解质基本正常。

2.影像学检查

-胸部X线：双肺纹理增粗、紊乱，可见斑片状阴影，以双下肺为著。

-胸部CT：双肺弥漫性渗出性病变，可见磨玻璃影及实变影，部分实变影内可见支气管充气征。

三、初步诊断

1.重症肺炎

2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期

3.2型糖尿病

4.高血压病

四、治疗经过

1.呼吸支持：患者入院后立即给予面罩吸氧，氧流量6L/min，但患者仍感气促明显，血气分析提示低氧血症无明显改善，遂给予无创机械通气，模式为双水平气道正压通气（BiPAP），吸气相气道正压（IPAP）16cmH?O，呼气相气道正压（EPAP）6cmH?O，吸氧浓度（FiO?）50%。无创通气1小时后复查血气分析，pH7.35，PaO?60mmHg，PaCO?45mmHg，患者气促症状有所缓解。

2.抗感染治疗：根据痰涂片结果及临床经验，给予万古霉素联合头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗。同时留取血培养、痰培养等标本进一步明确病原菌。

3.控制血糖：请内分泌科会诊，调整降糖方案，给予胰岛素皮下注射控制血糖，将血糖控制在7.0-10.0mmol/L之间。

4.其他治疗：给予氨溴索化痰、多索茶碱平喘、营养支持等对症治疗。

五、病情变化

患者在治疗第3天，体温仍波动在38.0-39.0℃，气促症状无明显缓解，复查胸部CT提示肺部病变较前有所进展。痰培养结果回报：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），对万古霉素敏感。考虑当前抗感染治疗有效，但病情仍进展，可能与患者基础疾病多、免疫力低下有关。遂继续原抗感染方案治疗，同时加强营养支持，给予丙种球蛋白增强免疫力。

治疗第5天，患者出现意识模糊，呼吸浅快，心率130次/分，血压80/50mmHg。复查血气分析（无创通气下）：pH7.25，PaO?40mmHg，PaCO?65mmHg。考虑患者病情恶化，存在呼吸衰竭及感染性休克，立即给予气管插管、有创机械通气，模式为同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV），潮气量450ml，呼吸频率18次/分，FiO?60%，PEEP8cmH?O。同时给予去甲肾上腺素升压治疗，维持血压在90/60mmHg以上。

六、疑难问题讨论

1.病原菌的判断及抗感染方案的调整

-目前痰培养结果为MRSA，对万古霉素敏感，但患者病情仍在进展，是否需要联合其他抗感染药物？有医生认为，虽然万古霉素对MRSA敏感，但考虑到患者病情严重，可联合利奈唑胺加强抗感染治疗。利奈唑胺对MRSA有良好的抗菌活性，且在肺部组织中有较高的药物浓度，可能有助于控制肺部感染。另一些医生则认为，目前万古霉素治疗时间尚短，可继续观察疗效，暂不联合其他药物，以免增加药物不良反应的发生风险。

-除了MRSA，是否还存在其他病原菌感染的可能？患者胸部CT表现为双肺弥漫性病变，不能排除病毒、真菌等其他病原体混合感染的可能。有医生建议进一步完善病毒学检测（如流感病