腹腔镜妇科手术护理查房记录.docxVIP

腹腔镜妇科手术护理查房记录

一、病史简介

（一）一般资料

患者张某，女性，35岁，已婚，育有1女，职业为小学教师。因“发现子宫肌瘤3年，经期延长伴经量增多6个月”于2025年X月X日入院，入院时意识清醒，精神状态尚可，自行步入病房。

（二）主诉

发现子宫肌瘤3年，经期延长伴经量增多6个月。

（三）现病史

患者3年前常规妇科体检时，经阴道超声检查发现子宫前壁肌壁间肌瘤，大小约2.1cm×1.8cm×1.7cm，当时无明显不适症状，医生建议定期随访观察，患者遵医嘱每6个月复查1次超声，肌瘤缓慢增大。6个月前无明显诱因出现经期延长，从既往规律的5-6天延长至8-9天，经量较前增多约1/3，每日需更换卫生巾6-8片（既往4-5片），偶有血块，无明显腹痛、腰酸、发热等不适。近3个月自觉活动后乏力、头晕，休息后可缓解，未予特殊处理。1周前于我院妇科门诊复查阴道超声，提示“子宫前壁肌壁间可见一大小约5.2cm×4.8cm×4.5cm低回声结节，边界清，形态规则，内部回声均匀，CDFI示周边可见少量血流信号；子宫内膜厚约0.8cm，回声均匀；双侧附件区未见明显异常”。门诊血常规检查示血红蛋白105g/L（参考值115-150g/L），提示轻度贫血，门诊以“子宫肌瘤、轻度缺铁性贫血”收入院，拟行手术治疗。

入院后完善相关检查，给予琥珀酸亚铁片0.2g口服，每日3次，纠正贫血。患者自发病以来，食欲尚可，睡眠质量稍差（因担心病情），大小便正常，近6个月体重无明显变化（体重56kg，身高162cm，BMI21.3kg/m2）。

（四）既往史

既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史。5年前因急性阑尾炎行腹腔镜下阑尾切除术，术后恢复良好，无并发症。无药物过敏史，无输血史。

（五）个人史与家族史

个人史：初潮年龄13岁，月经周期28-30天，经期5-6天（近6个月延长至8-9天），经量中等（近6个月增多），无痛经。25岁结婚，孕2产1，28岁足月产1女（剖宫产，因胎儿窘迫），现有1女，身体健康，目前采用宫内节育器避孕。无吸烟、饮酒史，无接触粉尘、毒物等职业暴露史，日常运动量中等。

家族史：母亲患有子宫肌瘤，于48岁行子宫切除术，父亲体健，无其他遗传病及传染病家族史。

（六）入院查体

生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹，睑结膜轻度苍白，口唇无发绀，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜轻度苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻通气良好，鼻窦无压痛。口唇无苍白，口腔黏膜光滑，伸舌居中，牙龈无出血、肿胀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部：对称，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形。双侧乳房对称，无肿块、压痛，乳头无溢液。肺脏听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心脏听诊：心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。5年前腹腔镜阑尾切除术后瘢痕位于脐部及右下腹，愈合良好。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

妇科检查：外阴已婚已产式，阴毛分布正常；阴道通畅，黏膜光滑，分泌物量少，无色透明，无异味；宫颈光滑，无柱状上皮异位，无接触性出血，宫颈举痛阴性；子宫后位，增大如孕10周大小，质硬，表面光滑，活动度可，无压痛；双侧附件区未触及明显包块，无压痛。

脊柱四肢：脊柱生理曲度正常，无畸形，活动自如，无压痛、叩击痛。四肢无畸形，关节活动正常，双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（七）辅助检查

实验室检查

（1）血常规（入院当日）：白细胞6.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例62%（参考值50%-70%），淋巴细胞比例35%（参考值20%-40%），血红蛋白105g/L（参考值115-150g/L），红细胞压积32.5%（参考值35%-45%），血小板230×10?/L（参考值100-300×10?/L），平均红细胞体积82fL（参考值82-100fL），平均红细胞血红蛋白含量27pg（参考值27-34pg），