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股骨干骨折合并脂肪栓塞患者的个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者姓名：张某，性别：男，年龄：48岁，职业：建筑工人，入院时间：202X年X月X日，入院科室：骨科，住院号：XXXXXXX。患者因“高处坠落致右大腿疼痛、活动受限6小时，伴呼吸困难2小时”急诊入院，发病以来神志清楚，精神差，未进食，未解大小便，体重无明显波动。

（二）主诉与现病史

患者6小时前在建筑工地作业时，从5米高处坠落，右侧身体先着地，当即感右大腿剧烈疼痛，无法站立及活动，伴局部肿胀，无皮肤破损、头晕头痛、恶心呕吐及胸闷气促。当地医院予右大腿夹板外固定、补液处理后，2小时前出现进行性呼吸困难，伴胸闷气促、偶有咳嗽，无咳痰咯血及发热，鼻导管吸氧2L/min下血氧饱和度88%-90%，为求进一步诊治转入我院。入院时患者自述呼吸困难明显，右大腿疼痛剧烈，数字疼痛评分法（NRS）评分8分，被迫半卧位。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤及输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地规范进行。个人史无特殊，无吸烟、饮酒嗜好，长期从事建筑体力劳动，身体耐受力良好。

（四）体格检查

生命体征：体温37.8℃，脉搏112次/分，呼吸26次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度90%（鼻导管吸氧3L/min下）。

一般情况：急性病容，表情痛苦，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，右侧胸部及右大腿外侧可见片状瘀斑，无出血点。巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇轻度发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称无畸形，右侧胸壁压痛（+），未触及骨擦感。双肺呼吸音粗，双肺中下野可闻及散在湿性啰音，无干性啰音及胸膜摩擦音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分。

骨科专科：右大腿明显肿胀，髌骨上缘10cm处测量较左侧增粗约4cm，皮肤张力高。右股骨干中段压痛（+++），纵向叩击痛（+），可触及骨擦感及异常活动，右髋、膝关节活动受限。右下肢末梢血运良好，足背动脉搏动可触及（+），右足趾感觉、活动正常，其余肢体无异常。

（五）辅助检查

实验室检查

（1）血常规（入院时）：白细胞计数13.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例85.2%（参考值50%-70%），红细胞计数4.2×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白125g/L（参考值130-175g/L），血小板计数210×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

（2）生化检查（入院时）：谷丙转氨酶35U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶42U/L（参考值13-35U/L），血肌酐78μmol/L（参考值57-111μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），甘油三酯2.1mmol/L（参考值0.45-1.69mmol/L），胆固醇5.3mmol/L（参考值2.83-5.2mmol/L），血钙2.1mmol/L（参考值2.11-2.52mmol/L），血钾3.5mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L）。

（3）凝血功能（入院时）：凝血酶原时间13.5秒（参考值11-13.7秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原4.5g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体1.8mg/L（参考值0-0.5mg/L）。

（4）动脉血气分析（入院时，鼻导管吸氧3L/min）：pH7.32（参考值7.35-7.45），PaO?65mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO?32mmHg（参考值35-45mmHg），BE-6.5mmol/L（参考值-3-+3mmol/L），SaO?89%（参考值95%-100%）。

（5）脂肪酶与淀粉酶（入院时）：脂肪酶65U/L（参考值23-300U/L），淀粉酶58U/L（参考值25-125U/L）。

影像学检查

（1）右股骨X线片（入院前当地医院）：右股骨干中段粉碎性骨折，骨折端移位明显，可见3块碎骨片，股骨皮质连续性中断，周围软组织肿胀。

（2）胸部CT（入院后2小时）：双肺中下叶可见弥漫性分布的斑片状、磨玻璃样密度影，边界模糊，无胸腔积