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分离性障碍心理支持个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者李某，女性，38岁，汉族，已婚，育有1子（10岁），某小学语文教师，籍贯山东省济南市，现居住于济南市历下区某小区。患者文化程度为大学本科，家庭经济状况良好，医保类型为职工医保。

（二）主诉与现病史

患者因“反复出现意识模糊、身份转换感3个月，加重伴情绪低落、睡眠障碍1周”于2024年6月5日入院。患者3个月前无明显诱因首次出现意识模糊，当时正在课堂授课，突然停止讲话，眼神呆滞，对学生呼喊无回应，持续约2小时后自行缓解，缓解后对发作过程无记忆，仅觉疲惫。此后类似症状反复出现，平均每周发作1-2次，发作时部分情况下自称“小芳”（患者童年时期昵称，已多年未使用），言语风格幼稚，否认自己是“李某”，不认识丈夫及儿子，发作持续时间最短30分钟，最长4小时，缓解后对发作期间的言行仅有片段式回忆。

1周前，患者因班级学生考试成绩不理想被校长谈话后，上述症状加重，每日发作1-2次，发作时出现哭闹、撕扯衣物等行为，夜间入睡困难，需服用“艾司唑仑片1mg”才能入睡，睡眠时长仅3-4小时/晚，白天精神萎靡，无法正常上班，对日常活动失去兴趣，进食量较前减少约1/3，自觉“活着没意思”，遂在丈夫陪同下就诊。

（三）既往史与个人史

既往史：患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物过敏史。2023年10月曾因“甲状腺结节”行超声检查，提示良性结节，未予特殊治疗，定期复查。

个人史：患者为家中独女，童年时期父母因工作繁忙，将其寄养在乡下外婆家，直至6岁才回到父母身边。患者自述童年在外婆家期间常被邻居家孩子欺负，曾被锁在柴房1次（约2小时），当时极度恐惧，但未告知家人。回到父母身边后，父母对其要求严格，注重学习成绩，较少关注其情绪需求。患者大学期间成绩优异，毕业后顺利成为小学教师，工作中认真负责，追求完美，同事评价其“性格内向，遇事不爱倾诉”。结婚12年，夫妻关系尚可，但患者较少与丈夫沟通内心想法，儿子目前上小学四年级，学习成绩中等，患者对儿子教育较为严厉。

（四）家族史

患者父亲（65岁）患有“高血压”，母亲（62岁）身体健康，无精神疾病史；丈夫及儿子身体健康，无精神疾病史；家族中无精神疾病患者，无遗传病史。

（五）体格检查与辅助检查

体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。身高162cm，体重54kg。神志清楚，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白132g/L，血小板计数235×10?/L，均在正常范围；生化全套：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15.2μmol/L，血糖5.3mmol/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.1mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均正常；甲状腺功能：游离T34.2pmol/L，游离T415.6pmol/L，促甲状腺激素2.3mIU/L，均正常；性激素六项：卵泡刺激素5.8mIU/mL，黄体生成素4.2mIU/mL，雌二醇320pg/mL，孕酮12.5ng/mL，睾酮0.3ng/mL，催乳素18ng/mL，均在正常范围。

影像学检查：头颅CT检查示脑实质未见明显异常密度影，脑室系统无扩张，脑沟、脑回清晰；胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利；腹部超声示肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。

脑电图检查：清醒状态下脑电图示α波节律存在，调节调幅可，未见明显棘波、尖波等异常放电。

（六）心理状态评估

症状自评量表（SCL-90）：总分186分，阳性项目数62项，其中焦虑因子分3.8分（常模1.39±0.43），抑郁因子分3.2分（常模1.50±0.59），人际关系敏感因子分2.9分（常模1.65±0.51），躯体化因子分2.5分（常模1.37