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恶性组织细胞病临终个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，58岁，农民，于2024年3月10日因“反复发热伴乏力、体重下降2月，加重伴呼吸困难3天”入院。患者既往有高血压病史5年，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者2月前无明显诱因出现发热，体温波动于38.5-39.8℃，以午后及夜间明显，伴全身乏力、食欲减退，每日进食量较前减少约1/3，体重逐渐下降，2月内累计下降8kg。在外院就诊时查血常规示：白细胞3.2×10?/L，红细胞2.8×1012/L，血红蛋白80g/L，血小板55×10?/L；血生化示：谷丙转氨酶（ALT）85U/L，谷草转氨酶（AST）102U/L，总胆红素（TBIL）35μmol/L，白蛋白28g/L。外院予“头孢类抗生素”抗感染治疗1周，发热症状无明显缓解，仍反复发热。1月前于上级医院行骨髓穿刺检查，骨髓象提示“增生明显活跃，粒系、红系增生受抑，可见23%异常组织细胞，该类细胞大小不一，胞浆丰富呈深蓝或嗜碱性，可见空泡，核仁明显，符合恶性组织细胞病诊断”；免疫分型示：CD68（+）、CD14（-）、CD30（-）、CD117（-），支持恶性组织细胞病诊断。予“CHOP方案”（环磷酰胺750mg/m2静脉滴注，第1天；多柔比星50mg/m2静脉滴注，第1天；长春新碱1.4mg/m2静脉滴注，第1天；泼尼松100mg口服，第1-5天）化疗1周期，化疗后出现Ⅲ度骨髓抑制，予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、血小板输注等支持治疗后，血常规指标略有回升，但仍反复低热。3天前患者发热加重，体温最高达40.2℃，伴明显呼吸困难，活动后加重，夜间不能平卧，偶有咳嗽，咳少量白色黏痰，无咯血、胸痛，为进一步治疗收入我院。

（三）入院查体

体温39.5℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压135/85mmHg，身高158cm，体重42kg，BMI16.8kg/m2。意识清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌，全身皮肤黏膜轻度黄染，无出血点及瘀斑，双侧颈部、腋窝可触及多个直径约0.5-1.0cm的淋巴结，质韧，活动度可，无压痛。巩膜轻度黄染，结膜苍白，口唇发绀。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，双肺中下野可闻及散在湿性啰音，未闻及干性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹轻压痛，无反跳痛，肝肋下3cm，质中，边缘钝，有轻压痛；脾肋下2cm，质中，无压痛；移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢轻度凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血常规（2024年3月10日）：白细胞2.8×10?/L，中性粒细胞百分比75%，淋巴细胞百分比20%，单核细胞百分比5%，红细胞2.5×1012/L，血红蛋白78g/L，血小板48×10?/L，网织红细胞百分比1.2%。

血生化（2024年3月10日）：ALT98U/L，AST115U/L，TBIL42μmol/L，直接胆红素（DBIL）18μmol/L，间接胆红素（IBIL）24μmol/L，白蛋白26g/L，球蛋白35g/L，尿素氮（BUN）8.5mmol/L，血肌酐（Scr）112μmol/L，钾3.8mmol/L，钠132mmol/L，氯98mmol/L，血糖5.6mmol/L。

凝血功能（2024年3月10日）：凝血酶原时间（PT）14.5秒（参考值11-13.5秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）38秒（参考值25-35秒），纤维蛋白原（FIB）2.0g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体1.8mg/L（参考值0.5mg/L）。

病原学检查（2024年3月10日）：血培养（需氧+厌氧）待回报；痰培养示“肺炎克雷伯菌（ESBLs阳性）”，对美罗培南敏感；降钙素原（PCT）3.5ng/ml（参考值0.05ng/ml），C反应蛋白（CRP）120mg/L（参考值10mg/L）。

影像学检查（2024年3月11日）：胸部CT示双肺中下叶多发炎症病灶，双侧少量胸腔积液（右侧约300ml，左侧约200ml）；腹部超声示肝肿大（肝右叶最大斜径15cm）、脾肿大（脾厚径4.8cm），肝内回声增粗，未见明显占位性病变，胆囊、胰腺、双肾未见明显异常，腹