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肝性脑病蛋白质限制个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者姓名：张某，性别：男，年龄：45岁，婚姻状况：已婚，职业：个体工商户，文化程度：高中，入院时间：2025年3月10日14:30，入院科室：消化内科，住院号：2025031008。

（二）主诉与现病史

主诉：意识模糊2天，加重12小时，伴腹胀、食欲减退。

现病史：患者5年前因“反复乏力、食欲差”于当地医院就诊，诊断为“乙肝后肝硬化（失代偿期）”，此后长期口服“恩替卡韦片0.5mgqd”抗病毒治疗，曾因“肝硬化腹水”于2024年1月、2024年8月两次住院治疗，经利尿、补充白蛋白等治疗后好转出院。2天前患者因家庭聚餐进食较多红烧肉（约150g）及鸡蛋羹（约2个鸡蛋）后，出现嗜睡症状，呼之能醒，对答基本切题，但反应较迟钝，家属未重视。12小时前患者意识模糊加重，不能准确回答自己的姓名、年龄及住址，偶有烦躁不安，伴腹胀明显，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无发热、腹痛，家属遂送至我院急诊。急诊查血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞比例65.2%，血红蛋白98g/L，血小板52×10?/L；肝功能：谷丙转氨酶（ALT）86U/L，谷草转氨酶（AST）112U/L，总胆红素（TBIL）35.6μmol/L，直接胆红素（DBIL）18.2μmol/L，白蛋白（ALB）28g/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）16.5秒，国际标准化比值（INR）1.4；血氨：85μmol/L（正常参考值18-72μmol/L）；腹部超声示：肝硬化声像图改变，脾大（脾厚4.5cm，长径13.2cm），腹腔积液（最大深度6.8cm）；头颅CT平扫未见明显出血及占位性病变。急诊以“肝性脑病（Ⅱ期）、乙肝后肝硬化失代偿期、肝硬化腹水、慢性乙型病毒性肝炎”收入我科。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肺结核、伤寒等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无疫区接触史，有吸烟史20年，每日约10支，已戒烟3年；有饮酒史15年，每日饮白酒约200ml，确诊肝硬化后戒酒。婚育史：已婚，配偶体健，育有1子，身体健康。家族史：父亲因“肝硬化腹水”去世，母亲体健，否认家族性遗传病史。

（四）身体评估

生命体征：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般状况：身高172cm，体重60kg，发育正常，营养中等，意识呈嗜睡状态，呼之能醒，唤醒后可短暂配合检查，后迅速入睡；皮肤黏膜：面色晦暗，无黄染，颈部、前胸可见3处蜘蛛痣，直径约0.3-0.5cm，双手掌鱼际肌处可见肝掌；全身皮肤无皮疹、出血点，弹性稍差。

头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中。

颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张；腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及（考虑腹水掩盖）；移动性浊音阳性，肠鸣音正常，约4次/分；腹围测量（脐水平）95cm。

神经系统：四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出；扑翼样震颤阳性（让患者双手平伸，手指分开，可见双手不自主震颤）；计算力检查：嘱患者计算“100-7”，患者计算为“100-7=95，95-7=86”（第二次计算错误），定向力（时间、地点、人物）均不准确。

四肢与脊柱：四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，脊柱生理弯曲存在，无压痛、叩击痛。

（五）辅助检查

实验室检查：

（1）血常规（2025-03-10急诊）：白细胞6.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例65.2%（参考值50%-70%），血红蛋白98g/L（参考值120-160g/L，降低），血小板52×10?/L（参考值100-300×10?/L，降低）。

（2）肝功能（2025-03-10急诊）：ALT86U/L（参考值0-40U/L，升高），AST112U/L（参考值0-40U/L，升高），TBIL35.6μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L，升高），DBIL18.2μmol/L（参考值0-6.8μm