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髋关节脱位皮肤牵引个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李桂兰，女性，65岁，汉族，已婚，退休工人，于202X年X月X日10:00因“摔伤致右髋部疼痛、活动受限1小时”急诊入院。入院方式为家属轮椅推送，入院时意识清楚，精神萎靡，表情痛苦，能正常交流，对自身病情有一定认知。患者身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m2，既往无吸烟、饮酒史，日常居住于6楼步梯房，子女均在本地工作，可定期陪护。

（二）主诉与现病史

患者入院前1小时，在家中客厅行走时不慎因地面湿滑滑倒，右侧髋部先着地，当即出现右髋部剧烈疼痛，无法站立、行走，右侧下肢活动明显受限，被动活动右髋部时疼痛加剧，无头晕、头痛、意识障碍，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，无大小便失禁。家属发现后立即拨打120，急诊送至我院，途中患者疼痛未缓解，急诊行右髋关节X线检查示“右髋关节后脱位”，为进一步治疗收入我科。自受伤以来，患者未进食、饮水，小便未解，大便正常，睡眠因疼痛受严重影响，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

患者既往有“骨质疏松症”病史5年，长期规律口服碳酸钙D3片（600mg/次，1次/日），未定期监测骨密度。无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无重大手术、外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划执行，否认家族性遗传病史，其配偶及子女身体健康。患者日常饮食规律，以清淡为主，每日户外活动约1小时，主要为散步，无特殊饮食偏好及禁忌。

（四）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下），疼痛视觉模拟评分（VAS）7分（静止时），活动时VAS评分9分。

全身评估：意识清楚，精神状态差，急性痛苦面容，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，口腔黏膜光滑。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形、压痛及叩击痛。

专科评估：右髋部明显肿胀，局部皮肤无破损、瘀斑，右髋部压痛（+）、叩击痛（+），右侧髋关节活动严重受限，屈髋、伸髋、内收、外展、内旋、外旋均无法完成，被动活动时患者疼痛剧烈。右侧下肢呈屈曲、内收、内旋畸形，右下肢较左下肢短缩约2cm，右侧足背动脉搏动可触及，搏动强度与左侧一致，右侧足趾感觉正常，活动自如，皮温与左侧无明显差异，无麻木、发凉感。

（五）辅助检查

影像学检查：

（1）右髋关节X线片（急诊，202X年X月X日）：示右髋关节后脱位，股骨头位于髋臼后方，髋关节间隙消失，右股骨颈未见明显骨折线，右侧髋臼边缘骨质稍增生，左侧髋关节未见明显异常。

（2）右髋关节CT平扫（入院当日14:00）：示右髋关节后脱位，髋臼后缘骨质未见明显粉碎性骨折，股骨头形态完整，未见缺血性改变，髋关节周围软组织肿胀，未见明显血肿形成，右侧坐骨神经走行区域未见明显受压。

实验室检查：

（1）血常规（入院当日）：白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞比例62.3%，淋巴细胞比例32.5%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10?/L，各项指标均在正常参考范围。

（2）生化检查（入院当日）：血清总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，空腹血糖5.3mmol/L，血钙2.1mmol/L（正常参考值2.2-2.7mmol/L，略低于正常范围），血磷1.1mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，各项肝肾功能、电解质指标基本正常，血钙略低与骨质疏松病史相关。

（3）凝血功能检查（入院当日）：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L，各项指标正常，无凝血功能异常。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与右髋关节脱位导致关节结构异常、周围软组织损伤及牵引刺激有关

诊断依据：患者主