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毒蛇咬伤多脏器损伤个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者张某，男性，45岁，农民，籍贯为某省某县某村，于202X年X月X日16:30因“左足背被毒蛇咬伤后肿胀、疼痛4小时，伴尿少、乏力”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、慢性肾病等基础疾病，无药物过敏史，无手术外伤史，长期从事田间劳作，近期无外出旅居史。

（二）受伤经过

患者当日12:30在自家水稻田劳作时，左足背被不明蛇类咬伤，咬伤后立即出现局部剧痛，数分钟内左足背开始肿胀，随后肿胀迅速向上蔓延至小腿中段。患者自行用清水冲洗伤口后，用布条绑扎左小腿下段（绑扎松紧度以能伸入一指为宜），并由家属骑电动三轮车送至当地卫生院，卫生院予“破伤风抗毒素1500U肌内注射、地塞米松10mg静脉推注”后，因患者出现尿量减少（每小时约20ml）、乏力加重，建议转上级医院，遂于16:30收入我院急诊科，后转入肾内科病房。

（三）入院评估

生命体征：体温37.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压105/65mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。患者神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，自述口干、头晕，无恶心呕吐、胸闷气促。

专科检查：左足背可见2处直径约0.3cm的牙痕，牙痕间距约1.5cm，局部皮肤青紫瘀斑，伴少量渗液；左足背至左小腿中段明显肿胀，皮肤张力高，触诊皮温升高，压痛明显，左足背动脉搏动可触及（搏动强度较右侧弱），左踝关节活动受限，左足趾感觉麻木，末梢循环尚可（毛细血管充盈时间约2秒）。

辅助检查

（1）血常规（入院17:00）：白细胞计数15.6×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比88.2%（参考值50-70%），红细胞计数4.2×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白125g/L（参考值130-175g/L），血小板计数112×10?/L（参考值125-350×10?/L）。

（2）生化指标（入院17:30）：血清肌酐189μmol/L（参考值57-111μmol/L），尿素氮11.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸586μmol/L（参考值208-428μmol/L）；谷丙转氨酶127U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶98U/L（参考值13-35U/L），总胆红素23.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L）；血钾3.5mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠132mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（参考值99-110mmol/L），血糖6.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）。

（3）凝血功能（入院18:00）：凝血酶原时间16.8秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间45.2秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原1.8g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体3.2mg/L（参考值0-0.5mg/L）。

（4）尿常规（入院18:30）：尿蛋白（+++），尿潜血（++），尿比重1.025（参考值1.015-1.025），尿沉渣镜检可见红细胞15-20个/HPF、白细胞5-8个/HPF，可见颗粒管型。

（5）影像学检查：入院当日20:00行腹部超声检查，提示“双肾体积略增大（左肾11.8cm×5.5cm，右肾11.5cm×5.3cm），肾实质回声增强，肝实质回声均匀，胆囊壁毛糙”；左下肢血管超声提示“左小腿皮下软组织水肿，胫前动脉、胫后动脉血流速度略减慢，未见血栓形成”。

（6）蛇毒类型判断：结合患者咬伤部位牙痕形态（小而深，间距短）、局部症状（肿胀迅速，伴瘀斑）及全身表现（急性肾损伤、凝血功能异常），经我院急诊科蛇咬伤诊疗小组会诊，考虑为“蝮蛇咬伤”（蝮蛇为当地常见有毒蛇类，其毒液含血循毒为主，兼具神经毒成分）。

二、护理问题与诊断

（一）生理功能相关问题

体液不足与蝮蛇毒致血管扩张、毛细血管通透性增加导致体液外渗，及患者摄入不足有关；依据：患者入院时口干，皮肤弹性稍差，尿量20ml/h（30ml/h），血钠132mmol/L（偏低），尿素氮11.2mmol/L（升高）。

急性肾损伤与蝮蛇毒（血循毒）致肾缺血、肾实质损伤，及溶血产物堵塞肾小管有关；依据：患者尿量减少，血清肌酐189μmol/L、尿素氮11.2mmol/L均升高，尿常规示蛋白（+++）、潜血（++），超声提示双肾体积增大。

肝功能异常与蝮蛇毒致肝细胞损伤、毒素代谢负担增加有关；依据：谷丙转氨酶127U/L、