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肝移植术后胆道造影个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，45岁，工人，于202X年X月X日因“肝移植术后3个月，皮肤黄染1周”入院。患者既往有乙肝病史20年，202X年X月因“乙肝后肝硬化失代偿期”在本院行同种异体尸体供肝肝移植术，术后恢复良好，规律服用他克莫司（每天2次，每次1mg，空腹服用）+吗替麦考酚酯（每天2次，每次500mg）免疫抑制方案，及多烯磷脂酰胆碱（每天3次，每次2粒）保肝治疗，无药物过敏史，无高血压、糖尿病等基础疾病。

（二）病史与主诉

患者肝移植术后3个月内定期复查，肝功能指标基本正常，皮肤、巩膜无黄染。1周前无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染，呈进行性加重，伴尿色轻度加深（呈深黄色），无腹痛、恶心、呕吐、发热、寒战等不适，未自行调整药物剂量。为明确黄染原因，遂来院就诊，门诊以“肝移植术后，黄疸原因待查”收入我科，入院时患者主诉“皮肤黄了1周，担心胆道出问题”。

（三）造影前评估

身体评估

入院时生命体征：体温（T）36.8℃，脉搏（P）82次/分，呼吸（R）19次/分，血压（BP）125/80mmHg。专科查体：皮肤、巩膜轻度黄染，全身皮肤黏膜无瘀斑、瘀点，右侧上腹部可见肝移植术后手术瘢痕（长约20cm），愈合良好，无红肿、渗液；右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

实验室检查：肝功能示丙氨酸氨基转移酶（ALT）85U/L（正常参考值5-40U/L），天冬氨酸氨基转移酶（AST）72U/L（正常参考值8-40U/L），总胆红素（TBIL）32.6μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）18.9μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素（IBIL）13.7μmol/L（正常参考值1.7-13.7μmol/L）；凝血功能示凝血酶原时间（PT）13.5秒（正常参考值11-14秒），国际标准化比值（INR）1.1（正常参考值0.8-1.2）；血常规示白细胞计数（WBC）6.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例（N）62%（正常参考值50%-70%），血红蛋白（Hb）130g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数（PLT）180×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）。

影像学检查：腹部超声示肝内胆管轻度扩张（肝内胆管直径约0.8cm，正常≤0.6cm），肝外胆管显示欠清，未见明显胆道结石、胆瘘及梗阻征象。

心理与社会评估

患者因担心黄疸提示胆道严重并发症（如胆道梗阻、胆瘘），可能需要再次手术，出现明显焦虑情绪，焦虑自评量表（SAS）评分58分（中度焦虑），反复向医护人员询问“我的胆道是不是堵了”“会不会要再开腹手术”；患者家属对疾病认知不足，存在担忧但能积极配合护理；患者家庭经济状况良好，能承担治疗费用，社会支持系统完善。

（四）造影前病情进展

入院后给予静脉滴注还原型谷胱甘肽（1.2g，每天1次）保肝、丁二磺酸腺苷蛋氨酸（1.0g，每天1次）退黄治疗3天，患者皮肤黄染无明显缓解，复查肝功能示TBIL34.2μmol/L，DBIL20.1μmol/L，较入院时轻度升高，ALT83U/L，AST70U/L，无明显变化。结合腹部超声结果，医生考虑“肝移植术后胆道吻合口狭窄可能”，决定行肝移植术后胆道造影明确胆道情况，排除胆道梗阻、结石、胆瘘等并发症。

（五）胆道造影过程

202X年X月X日10：00，患者在介入科DSA室行“经皮肝穿刺肝移植术后胆道造影”。操作前协助患者取仰卧位，右侧上腹部常规消毒（消毒范围直径约20cm）、铺无菌巾，2%利多卡因5ml局部麻醉后，医生采用Seldinger技术经皮穿刺右侧第7肋间肝内胆管，成功后置入5F导管，缓慢注入碘普罗胺造影剂（300mgI/ml）30ml，动态观察造影剂在胆道系统的分布情况。术中患者诉右上腹轻微胀痛，疼痛数字评分法（NRS）评分2分，生命体征平稳（T36.9℃，P85次/分，R20次/分，BP120/78mmHg），无恶心、呕吐、皮疹等不适。造影结果提示：肝内胆管轻度扩张，肝总管吻合口处轻度狭窄（狭窄程度约20%），未见胆道梗阻、结石及胆瘘征象。11：20操作结束，医生拔出穿刺针，无菌纱布按压穿刺部位10分钟，确认无出血后覆盖无菌敷料，11：30患者由平车转运回病房。

（六）造影后即刻评估

患者返回病房时生命体征：T36.7℃，P83次/分，R19