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胫腓骨骨折外固定架个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者张某，男性，45岁，职业为货车司机，住院号2025061808，于2025年6月18日14:30因“右小腿外伤后疼痛、肿胀、畸形2小时”收入我院骨科。入院诊断为右胫腓骨中下段粉碎性骨折（AO分型42-C3型）、外伤后软组织损伤。患者无医保，家庭经济状况中等，家属（妻子）陪伴照顾，对疾病预后关注度高。

（二）主诉与现病史

患者2小时前驾驶货车在城郊公路行驶时，因前方车辆急刹，追尾撞击前方小型轿车，撞击瞬间右下肢被方向盘下方硬物挤压，当即出现右小腿剧烈疼痛，伴迅速肿胀、成角畸形，无法站立及自主活动。受伤后无头晕、头痛，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐，无大小便失禁。由路人拨打急救电话，急救车到场后给予右小腿临时夹板固定，送至我院急诊。急诊行右小腿X线检查示“右胫腓骨中下段粉碎性骨折”，为进一步治疗收入骨科病房。

入院时患者神志清楚，急性病容，精神紧张，主诉右小腿疼痛视觉模拟评分（VAS）8分，疼痛呈持续性胀痛，活动、触碰后加剧，休息后无明显缓解。受伤后未进食，未排尿，大便正常。

（三）既往史

患者既往体健，否认高血压、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等慢性病史；否认病毒性肝炎、肺结核等传染病史；否认重大手术、外伤及输血史；否认青霉素、头孢类等药物过敏史，否认海鲜、芒果等食物过敏史；预防接种史随当地社区计划执行，末次接种流感疫苗时间为2024年10月。

（四）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气环境下），体重68kg，身高175cm，体质指数22.2kg/m2。

一般情况：神志清楚，查体合作，急性痛苦面容，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，活动自如，无压痛、叩击痛。

专科检查：右小腿中下段肿胀明显，膝下10cm处周径38cm（左侧同部位周径30cm），皮肤张力高，未见破损及皮下瘀斑；右小腿中下段可见明显成角畸形（向外侧成角约15°），局部压痛（+++）、纵向叩击痛（+++），可触及骨擦感及异常活动；右踝关节主动活动受限，背伸最大角度0°（左侧20°），跖屈最大角度15°（左侧40°）；右足背动脉搏动可触及，搏动强度Ⅱ级（与左侧一致）；右足趾针刺觉存在，自主屈伸活动正常，末梢血运良好（右足趾甲床红润，按压后2秒内回血）。左下肢未见明显异常，双上肢活动自如，肌力、肌张力正常。

（五）辅助检查

急诊X线片（检查号XR20250618567）：右胫腓骨中下段可见多发不规则骨折线，骨折块粉碎（碎骨块约5块），骨折线累及右踝关节面，远折端向外侧移位约1.5cm，短缩约0.8cm；右踝关节间隙未见明显狭窄，关节面尚平整；周围软组织肿胀，脂肪间隙模糊。

急诊CT（检查号CT20250618329）：右胫腓骨中下段粉碎性骨折，骨折块分离移位，最大骨折块大小约3.0cm×2.5cm，最小骨折块约0.8cm×0.6cm；右小腿周围软组织明显肿胀，肌间隙内可见少量液性密度影（考虑渗出）；右踝关节面尚平整，未见脱位；右小腿皮下脂肪间隙模糊，未见气体影。

入院血常规（检验号BL20250618102）：白细胞计数11.2×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比78.5%（参考值50.0-70.0%），红细胞计数4.8×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L），提示外伤后应激性炎症反应。

入院血生化（检验号SH20250618095）：谷丙转氨酶28U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶32U/L（参考值13-35U/L），肌酐75μmol/L（参考值57-111μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血糖5.