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横结肠造口重建术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男性，65岁，因“横结肠造口术后6个月，要求关闭造口”于2025年3月10日入院。患者6个月前因“横结肠癌”在外院行“横结肠癌根治术+横结肠造口术”，术后病理提示：横结肠中分化腺癌，侵及肠壁全层，未累及淋巴结（0/12），切缘阴性，术后恢复良好出院。出院后规律复查，肿瘤标志物及影像学检查未见复发转移征象，为行造口关闭术收入我科。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合格列齐特缓释片（60mgqd），空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，餐后2小时血糖10.0-11.0mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认药物过敏史，吸烟30年，每日10支，已戒烟6个月，少量饮酒史，已戒酒6个月。

（二）入院时病情评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高170-，体重62kg，体重x21.4kg/m2。患者神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。

2.皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可。造口位于左上腹，直径约3-，呈圆形，黏膜红润，表面光滑，无水肿、糜烂及出血，造口周围皮肤完整，无红肿、破损及湿疹，使用一件式造口袋，贴合良好，袋内可见少量成形粪便。

3.腹部情况：腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，左上腹可见造口，原手术切口愈合良好，无瘢痕增生及压痛。全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，音调正常。

4.其他系统评估：呼吸系统：胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.8g/L；生化检查：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐78μmol/L，空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原3.2ng/mL，糖类抗原19-915U/mL。

2.影像学检查：腹部CT平扫+增强：横结肠造口术后改变，造口近端结肠未见扩张，远端结肠通畅，肠壁无增厚，腹腔内未见积液及肿大淋巴结，肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常。腹部立位平片：膈下未见游离气体，肠管无明显扩张，未见液气平面。

3.内镜检查：电子结肠镜检查（入院前1周外院）：横结肠造口术后，从造口进镜，见造口远端结肠黏膜光滑，血管纹理清晰，乙状结肠、直肠未见异常，回盲部结构正常。

（四）心理社会评估

患者及家属对造口关闭术抱有较高期望，希望能恢复正常排便功能，提高生活质量。但患者对手术存在一定焦虑，担心手术风险、术后疼痛及并发症，尤其是对术后肠道功能恢复情况不确定。家属支持系统良好，配偶及子女能给予充分的照顾和心理支持。患者文化程度为初中，对疾病及手术相关知识了解较少，需加强健康宣教。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理问题：焦虑与担心手术风险、术后恢复及并发症有关。

护理目标：患者焦虑程度减轻，能积极配合术前准备。

护理措施：①与患者及家属进行充分沟通，详细讲解手术的目的、方法、过程及术后注意事项，介绍成功案例，增强患者信心；②倾听患者的担忧，给予心理疏导，指导患者采用深呼吸、放松训练等方法缓解焦虑情绪；③保持病房环境安静、舒适，保证患者充足的睡眠。

2.护理问题：知识缺乏与对造口关闭术术前准备、术后护理及康复知识不了解有关。

护理目标：患者及家属能掌握术前准备的具体内容及术后基本护理知识。

护理措施：①制定个性化的健康宣教计划，采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式进行宣教；②向患者及家属讲解肠道准备的目的、方法、时间及注意事项，指导患者正确服用肠道准备药物；③讲解术前饮食控制、皮肤准备、备血等相关知识，确保患者配合。

3.护理问题：营养失调的风险与术前肠道准备禁食禁饮、疾病消耗有关。

护理目标：患者