护理疑难病例讨论记录表.docxVIP

护理疑难病例讨论记录表

患者信息：张某，男，72岁，2023年9月15日14:30入院，住院号：20230915007。

主诉：反复咳嗽、咳痰10年，加重伴气促5天，意识模糊1小时。

现病史：患者10年前无明显诱因出现咳嗽、咳白色黏痰，每年发作持续3个月以上，诊断为“慢性阻塞性肺疾病（COPD）”，规律吸入“沙美特罗替卡松粉吸入剂50/500μgbid”，症状控制可。5天前受凉后咳嗽加重，咳黄脓痰，量约50ml/d，伴活动后气促（爬2层楼即需休息），自行口服“头孢克肟0.1gbid”（已用3天）无缓解，1天前出现发热（最高39.2℃），伴腹胀、纳差，1小时前家属发现其呼之反应迟钝，呼之能应但回答不切题，急送我院。病程中无胸痛、咯血，无少尿、水肿，大便2日未排，小便量减少（约300ml/12h）。

既往史：高血压病史8年，规律服用“苯磺酸氨氯地平5mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖波动在7-9mmol/L；否认冠心病、肝炎、结核病史，无手术、输血史，青霉素过敏（皮疹）。

辅助检查（入院时）：

-血气分析（未吸氧）：pH7.28，PaCO?85mmHg，PaO?52mmHg，HCO??32mmol/L，BE+4.5mmol/L，乳酸3.2mmol/L；

-血常规：WBC18.6×10?/L，N%89%，Hb102g/L，PLT285×10?/L；

-痰培养（外院，9月13日）：鲍曼不动杆菌（对美罗培南中介，头孢哌酮/舒巴坦敏感）；

-胸部CT（本院，9月15日）：双肺纹理增粗紊乱，双肺多发斑片状高密度影，右肺下叶实变，双侧少量胸腔积液；

-心超：右心室增大（RV35mm），肺动脉收缩压42mmHg，EF50%；

-生化：ALT68U/L，AST55U/L，Scr172μmol/L，BUN12.3mmol/L，K?3.2mmol/L，Na?132mmol/L，空腹血糖11.2mmol/L；

-D-二聚体：3.5μg/ml；

-降钙素原（PCT）：2.8ng/ml。

护理评估（入院时）：

-生命体征：T38.9℃，P124次/分（律齐），R28次/分（机械通气模式SIMV+PSV，潮气量450ml，呼吸频率16次/分，FiO?50%，PEEP5cmH?O），BP105/68mmHg（去甲肾上腺素0.05μg/kg/min维持），SpO?92%；

-意识状态：嗜睡，GCS评分11分（E3，V3，M5），呼之能睁眼，能发音但语句不连贯，刺痛肢体能定位；

-皮肤黏膜：颜面潮红，皮肤弹性差，骶尾部皮肤可见2cm×3cm红斑，压之不褪色（Ⅰ期压疮），双下肢胫前轻度凹陷性水肿；

-呼吸道：经口气管插管（ID7.5mm），深度22cm（门齿），固定带松紧度可容纳1指，气管插管周围可见少量血性分泌物，痰液量多（约30ml/2h），黄色黏稠，吸痰时阻力大，听诊双肺满布湿啰音，以右肺下叶为著；

-循环系统：颈静脉充盈（平卧位时锁骨上3cm），肝颈静脉回流征阳性，足背动脉搏动弱（1+），四肢皮肤湿冷，指端毛细血管再充盈时间3秒；

-消化系统：腹膨隆，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下2cm可触及，质韧，无触痛，肠鸣音2次/分（右下腹部）；

-泌尿系统：留置尿管在位通畅，尿袋可见深黄色尿液，24小时尿量850ml（入院后6小时尿量120ml）；

-神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，双侧巴氏征阴性；

-心理社会：患者间断呻吟，对疼痛刺激有回避反应，家属（配偶及儿子）均在场，配偶诉“老人平时很要强，现在这样我们都急坏了”，儿子表示“治疗费用太高，怕负担不起”，家属对气管插管、机械通气等治疗措施存在疑虑，未签署《深静脉置管同意书》。

护理难点分析（讨论记录）：

1.多器官功能不全的动态监测：患者存在Ⅱ型呼吸衰竭（PaCO?85mmHg）、脓毒症（PCT2.8ng/ml）、急性肾损伤（Scr172μmol/L）、肝功能异常（ALT68U/L）及右心功能不全（RV增大、肝颈静脉回流征阳性），需同时监测呼吸、循环、肝肾等多系统指标，易因指标波动快、关联复杂导致观察遗漏。例如，机械通气参数调整可能影响循环功能（如PEEP升高导致回心血量减少），而血管活性药物使用又可能加重肾灌注不足。

2.多重耐药菌感染的防控：外院痰培养提示鲍曼不动杆菌（MDR），患者存在气管插管（呼吸道屏障破坏）、高龄（免疫功能低下）、长期使用激素（COPD史）等高危因素，感染易扩散至血流（血源性感染）或引发呼吸机