骨盆穿刺活组织检查个案护理.docxVIP

骨盆穿刺活组织检查个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，52岁，因“骨盆区域持续性钝痛3月余，加重伴体重下降5kg”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史8年，规律服用缬沙坦80mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，对青霉素过敏。

（二）现病史与主诉

患者3个月前无明显诱因出现下腹部及骶尾部持续性钝痛，活动后加重，休息后可部分缓解，无放射痛。自行口服“布洛芬缓释胶囊”0.3gbid，疼痛缓解不明显。近1个月来疼痛加剧，夜间难以入眠，影响日常生活，同时出现食欲减退，体重较前下降5kg。为进一步明确诊断，就诊于我院骨科门诊，行盆腔CT检查提示：骶骨右侧翼见不规则软组织密度影，大小约3.5-×4.2-，边界不清，邻近骨质可见溶骨性破坏，考虑骨肿瘤可能性大。门诊以“骶骨占位性病变”收入院。入院时患者神志清楚，精神萎靡，痛苦面容，NRS疼痛评分7分。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，身高160-，体重52kg，BMI20.3kg/m2。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。专科检查：脊柱生理曲度存在，腰骶部压痛（+），叩击痛（+），右侧骶髂关节处可触及约3-×4-质硬肿块，活动度差，无明显波动感。双下肢感觉、运动正常，直腿抬高试验（-），病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10?/L；血沉35mm/h；C反应蛋白18mg/L；血糖（空腹）7.2mmol/L；肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/mL，甲胎蛋白（AFP）1.8ng/mL，糖类抗原125（CA125）35U/mL，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.8ng/mL。

2.影像学检查：盆腔CT平扫+增强：骶骨右侧翼见不规则软组织肿块，大小约3.5-×4.2-×3.8-，边界模糊，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期持续强化；邻近骶骨骨质可见溶骨性破坏，骨皮质不连续；右侧骶髂关节间隙变窄，周围软组织肿胀。盆腔MRI：T1WI呈低信号，T2WI呈混杂高信号，DWI序列弥散受限，增强扫描强化方式同CT。全身骨扫描：骶骨右侧翼可见异常放射性浓聚灶，其余骨骼未见明显异常。

3.心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑。

（五）评估总结

患者目前存在的主要问题包括：①疼痛：腰骶部持续性钝痛，NRS评分7分，影响睡眠及生活质量；②焦虑：因未知病变性质及担心检查风险，出现情绪紧张、担忧；③知识缺乏：对骨盆穿刺活检的目的、过程、注意事项及术后护理知识不了解；④潜在并发症风险：出血、感染、邻近器官损伤（如直肠、膀胱）、穿刺部位血肿等；⑤基础疾病管理：高血压、糖尿病需持续监测与控制。

二、护理计划与目标

（一）整体护理目标

通过系统化护理干预，确保患者顺利完成骨盆穿刺活组织检查，减轻疼痛与焦虑情绪，预防或及时处理并发症，保障患者安全，同时提高患者及家属对疾病与检查的认知水平，促进术后康复。

（二）具体护理目标

1.生理维度：①穿刺前患者疼痛NRS评分降至≤4分；②穿刺过程顺利，无严重出血（出血量＜50mL）、感染等并发症；③术后24小时内穿刺点无渗血、渗液，*局部皮肤温度正常，无红肿热痛；④术后患者血压控制在130-140/80-90mmHg，空腹血糖控制在6.1-7.0mmol/L。

2.心理维度：①患者焦虑评分（SAS）由入院时的65分降至≤50分；②患者能主动表达对检查的担忧，并积极配合护理操作。

3.认知维度：①患者及家属能说出骨盆穿刺活检的目的、过程及术后注意事项；②患者能正确掌握术后体位、活动及饮食要求。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理

1.病情观察与基础护理

密切监测患者生命体征，每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，记录血糖变化（空腹及三餐后2小时）。观察患者疼痛部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱给予镇痛药物：盐酸曲马多缓释片100mgpoq12h，用药后30分钟评估疼痛缓解情况，记录NRS评分变化。指导患者采取舒适体位，如侧卧位或俯卧位，避免长时间坐位或站立，减