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骨盆钢针内固定术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，45岁，因“车祸致骨盆疼痛、活动受限2小时”于2025年5月10日14:30急诊入院。患者入院时意识清楚，精神萎靡，表情痛苦，由平车推入病房。入院诊断为：骨盆骨折（TileC型），右侧耻骨上下支骨折，左侧骶髂关节分离。

（二）主诉与现病史

患者2小时前驾驶电动车与小型轿车相撞，当即感骨盆处剧烈疼痛，呈持续性胀痛，无法站立及翻身，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀及排尿困难。由急救中心接入我院，急诊行骨盆X线检查提示骨盆骨折，为进一步治疗收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，未进食水，大小便未解。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，已婚，育有1子，家人均体健。

（四）体格检查

1.全身检查：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP115/75mmHg，SpO?98%（自然状态下）。身高160-，体重62kg。发育正常，营养中等，急性病容，被动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度正常。

2.专科检查：骨盆挤压试验（+），分离试验（+），右侧耻骨联合处压痛明显，可触及骨擦感，左侧骶髂关节处压痛阳性，双下肢感觉、运动正常，足背动脉搏动良好，末梢血运正常，双髋关节活动受限，膝关节、踝关节活动正常。

（五）辅助检查

1.影像学检查：急诊骨盆正位X线片示：右侧耻骨上下支骨折，骨折断端移位明显；左侧骶髂关节间隙增宽，考虑分离。骨盆CT平扫+三维重建示：右侧耻骨上下支粉碎性骨折，骨折块移位；左侧骶髂关节分离，关节面不平整；余骨盆诸骨未见明显骨折征象。

2.实验室检查：血常规：WBC10.5×10?/L，N75.2%，Hb125g/L，PLT230×10?/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB3.2g/L。血生化：GLU5.6mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L，K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L，Ca2?2.3mmol/L，ALT25U/L，AST22U/L。尿常规：尿蛋白（-），尿红细胞（-），尿白细胞（-）。

（六）护理评估

1.生理评估：患者目前存在剧烈疼痛，VAS疼痛评分8分；躯体活动障碍，无法自主翻身、坐起及站立；存在潜在的出血风险，因骨盆骨折易损伤周围血管；潜在的感染风险，术后切口可能发生感染；潜在的深静脉血栓形成风险，由于长期卧床，下肢活动减少，血液循环减慢。

2.心理评估：患者因突发车祸致严重创伤，担心手术效果及术后恢复情况，表现为焦虑、恐惧，情绪不稳定，夜间睡眠差。

3.社会支持评估：患者家属陪伴在旁，对患者关心体贴，愿意积极配合治疗及护理，但对骨盆骨折的相关知识及术后康复护理了解较少。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与骨盆骨折及软组织损伤有关。

2.躯体活动障碍：与骨盆骨折、疼痛限制活动有关。

3.有出血的风险：与骨盆骨折损伤周围血管有关。

4.有感染的风险：与手术创伤、切口暴露有关。

5.有深静脉血栓形成的风险：与长期卧床、下肢活动减少、血液循环减慢有关。

6.焦虑/恐惧：与担心手术效果及术后恢复有关。

7.知识缺乏：与对骨盆骨折的治疗、护理及康复知识不了解有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效缓解，VAS疼痛评分降至3分以下。

2.患者在医护人员协助下能完成适当的体位变换，术后逐步恢复肢体活动功能。

3.患者住院期间无明显出血征象，生命体征平稳。

4.患者术后切口愈合良好，无红肿、渗液等感染征象。

5.患者住院期间无深静脉血栓形成发生。

6.患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗及护理。

7.患者及家属掌握骨盆骨折的相关治疗、护理及康复知识。

（三）护理措施与评价标准

1.急性疼痛护理

措施：①评估患者疼痛情况，采用VAS疼