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关节镜踝关节检查个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，45岁，体力劳动者，因“右侧踝关节扭伤后疼痛、活动受限3个月”入院。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、输血史，无药物及食物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，未戒烟；饮酒史15年，每周饮酒2-3次，每次约500ml啤酒，入院后已告知戒酒。

（二）主诉与现病史

患者3个月前在工作时不慎从1.5米高平台坠落，右侧踝关节先着地，当即感右侧踝关节剧烈疼痛，伴肿胀、活动受限，无法站立及行走。伤后急送至当地医院就诊，行X线检查示“右侧踝关节未见明显骨折”，给予冷敷、制动、抬高患肢及口服“布洛芬缓释胶囊”等对症治疗后，疼痛稍有缓解。但此后患者右侧踝关节疼痛反复出现，活动后加重，休息后可部分缓解，伴行走时关节不稳感，上下楼梯及不平路面行走时症状明显。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“右侧踝关节不稳、软骨损伤？”收入院，拟行关节镜踝关节检查明确诊断。

患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往体健，无特殊疾病史。适龄结婚，配偶及子女均健康。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无粉尘、毒物接触史，吸烟20年，每日10支，饮酒15年，每周2-3次，每次500ml啤酒。

（四）身体评估

1.全身评估：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，身高175-，体重70kg。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，左侧肢体活动正常，无肿胀、压痛。

2.*局部评估：右侧踝关节外观可见轻度肿胀，内踝及前外侧压痛明显，压痛范围约2-×3-，无皮肤发红、皮温升高。踝关节主动活动度：背伸10°（左侧20°），跖屈30°（左侧40°），内翻15°（左侧20°），外翻10°（左侧15°）。被动活动度较主动活动度稍大，但活动至极限时患者诉疼痛加剧。前抽屉试验（+），距骨倾斜试验（+），提踵试验（-），足背动脉搏动良好，皮温正常，感觉无异常，末梢循环可。

（五）辅助检查

1.X线检查（入院前1周外院）：右侧踝关节正侧位片示：右侧踝关节诸骨骨质结构完整，未见明显骨折征象，关节间隙未见明显狭窄，关节面光滑。

2.CT检查（入院后第1天）：右侧踝关节CT平扫+三维重建示：右侧踝关节诸骨骨质密度均匀，未见明显骨折及骨质破坏征象，踝关节间隙清晰，关节面光整，周围软组织未见明显肿胀。

3.MRI检查（入院后第2天）：右侧踝关节MRI示：右侧距腓前韧带连续性欠佳，信号增高，提示损伤；跟腓韧带信号稍增高，考虑轻度损伤；踝关节腔可见少量长T1长T2液体信号，提示关节积液；距骨软骨面*局部信号不均，可见小片状长T2信号，考虑软骨损伤（I-II级）；周围软组织未见明显异常信号。

4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。传染病四项（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.急性疼痛：与踝关节韧带损伤、软骨损伤及关节积液有关。

2.焦虑：与对疾病诊断不明确、担心检查效果及预后有关。

3.有皮肤完整性受损的风险：与手术切口、术后制动及*局部肿胀有关。

4.知识缺乏：缺乏关节镜踝关节检查的相关知识、术前术后注意事项及功能锻炼方法。

5.有并发症的风险：如出血、感染、关节粘连、深静脉血栓形成等。

（二）护理目标

1.患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分法（VAS）评分≤3分。

2.患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗及护理。

3.患者皮肤保持完整，无压疮、皮肤破损等情况发生。

4.患者及家属能掌握关节镜踝关节检查的相关知识、术前术后注意事项及功能锻炼方法。

5.患者无出血、感染、关节粘连、深静脉血栓形成等并发症发生。

（三）护理措施

针对以上护理问题及目标，制定详细的护理措施，涵盖术前、术中