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关节切开复位术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，45岁，因“行走时不慎摔倒致左踝关节疼痛、肿胀、活动受限2小时”于2025年5月10日14:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。否认烟酒不良嗜好，已婚，育有1子，家庭关系和睦，经济状况良好。

（二）入院病情描述

患者入院时神志清楚，精神尚可，急性病容，表情痛苦。左踝关节明显肿胀，皮肤张力高，可见皮下瘀斑，以内踝及足背为著。左踝关节压痛（+），叩击痛（+），主动及被动活动均受限，足背动脉搏动可触及，末梢血运良好，感觉正常。患者主诉左踝关节疼痛剧烈，VAS疼痛评分8分。体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。

（三）专科检查

骨科专科检查：左踝关节中立位时，内踝尖下方压痛明显，外踝下方亦有压痛，踝关节间隙压痛阳性。左足跖屈、背伸、内翻、外翻活动均受限，跖屈角度约-5°（正常约-45°），背伸角度约5°（正常约20°），内翻及外翻角度较对侧减少约50%。左下肢长度与右下肢基本一致，无明显短缩。抽屉试验：前后抽屉试验均提示踝关节不稳定，距骨前移及后移幅度较对侧增大约3mm。侧方应力试验：内翻应力试验时外踝处疼痛加剧，提示外侧韧带损伤；外翻应力试验时内踝处疼痛明显，提示内侧韧带损伤。

（四）辅助检查

1.X线检查：左踝关节正侧位片示左内踝骨折，骨折线呈斜形，累及踝关节面，骨折块移位约2mm；左外踝骨折，骨折线横行，移位约3mm；左后踝骨折，骨折块大小约1.5-×1.0-，移位约1mm；踝关节间隙增宽，距骨轻度向外移位。诊断为左三踝骨折伴踝关节脱位（Lauge-Hansen分型：旋后外旋型Ⅳ度）。

2.CT检查：左踝关节CT平扫+三维重建示左内踝骨折块移位明显，关节面不平整；外踝骨折端分离移位；后踝骨折块累及约15%的关节面，移位明显；踝关节腔内可见游离骨碎片影，距骨与胫骨关节面对应关系失常。

3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。C反应蛋白10mg/L，血沉15mm/h。

4.心电图检查：窦性心律，心率88次/分，心电图大致正常。

5.胸部X线检查：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小形态正常。

（五）入院诊断

1.左三踝骨折伴踝关节脱位（旋后外旋型Ⅳ度）

2.左踝关节内外侧韧带损伤

二、护理计划与目标

（一）整体护理目标

患者住院期间无并发症发生，疼痛得到有效控制，关节功能逐步恢复，掌握自我护理及康复训练方法，顺利出院并回归家庭和社会。

（二）分阶段护理目标与计划

1.术前护理阶段（入院至手术日，2025年5月10日-5月12日）

（1）护理目标：控制疼痛，减轻肿胀，预防并发症，完善术前准备，确保患者以良好的身心状态迎接手术。

（2）护理计划：①病情观察：密切监测患者生命体征、左踝关节肿胀及疼痛变化、末梢血运情况。②体位护理：抬高左下肢，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻肿胀。③疼痛护理：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h），并采用冷敷、疼痛评分等方法评估疼痛缓解情况。④消肿护理：伤后48小时内给予左踝关节冷敷，每次20-30分钟，每4-6小时一次；48小时后改为热敷，促进*局部血液循环。⑤术前准备：完成各项实验室检查、影像学检查及心电图、胸片等术前评估；指导患者术前禁食禁水（术前8小时禁食，4小时禁水）；备皮（左下肢膝关节以下至足趾）；遵医嘱进行术前用药（如苯巴比妥钠0.1gim术前30分钟）；做好交叉配血试验；指导患者进行床上排便排尿训练，预防术后尿潴留。⑥心理护理：与患者沟通交流，了解其心理状态，向患者及家属讲解手术的必要性、手术方式、术后注意事项及康复过程，缓解患者的焦虑恐惧情绪。

2.术后护理阶段（手术日至术后7天，2025年5月12日-5月19日）

（1）护理目标：监测生命体征及病情变化，确保手术切口愈合良好，预防切口感染、深静脉血栓等并发症，缓解疼痛，促进患肢肿胀消退。

（2）护理计划：①生命体征监测：术后6小时内每小时监测体温、脉搏、呼吸、血压一次，平稳后改为每4小时一次，直至术后24小时。②切口护理：观察手术切口敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥，若敷料渗湿及时更换。观察切口周围皮肤有无红肿、发热等感染迹象。遵医嘱给予抗生素预防感染（如头孢呋辛钠1.5givgttq12h，使用前皮试）。③患肢护理：术后继续抬高左下肢，高于心脏水平20-30-，保持踝关节中立位，用