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十八项医疗质量安全核心制度落实情况台账（2025版）

台账管理单位：____________________

台账适用科室：□全院通用□内科□外科□妇产科□儿科□急诊科□其他______

台账建立日期：年____月____日

台账更新周期：每月更新每季度复核

责任负责人：______________联系电话：____________________

一、台账编制说明

本台账依据《医疗质量安全核心制度要点》《医疗质量管理办法》等国家法规文件编制，全面覆盖首诊负责、三级查房、会诊、分级护理等十八项医疗质量安全核心制度。通过“制度落实标准-自查方法-问题整改-效果验证”的闭环管理模式，量化评估制度执行情况，及时发现并解决执行过程中的薄弱环节。台账实行“院级质控-科室自查-个人落实”三级管理，相关记录需真实、完整、可追溯，作为医疗机构等级评审、绩效考核、质量持续改进的核心依据。

二、十八项医疗质量安全核心制度落实情况明细台账

序号

核心制度名称

落实标准与关键指标

自查方法与频次

自查结果（√符合□不符合□部分符合）

存在问题详细描述

针对性整改措施

责任科室/责任人

整改时限

整改进度（□未启动□整改中□已完成□长期坚持）

复核结果（□合格□不合格□需持续优化）

备注

1

首诊负责制度

1.首诊医师对患者的接诊、诊断、治疗、转诊/转科、随访全程负责；2.首诊病历完整记录病史、体征、诊断依据、治疗方案，核心要素缺失率为0；3.疑难病例24小时内启动上级医师会诊，无推诿患者现象；4.急诊患者首诊接诊响应时间≤5分钟

1.抽查门诊/急诊病历（每月≥30份）；2.现场核查转诊/转科记录；3.患者满意度问卷调查

1.部分门诊首诊病历缺漏既往史、过敏史记录；2.1例急诊患者转诊时未书面交接病情

1.修订首诊病历模板，增设既往史、过敏史必填项，电子病历系统设置强制校验；2.制定《转诊转科交接规范》，要求交接时填写书面交接单，双方签字确认

医务科/各临床科室主任

1个月

2

三级查房制度

1.住院医师每日查房≥2次，主治医师每日≥1次，副主任/主任医师每周≥2次；2.危重、疑难患者48小时内完成三级联合查房；3.查房记录体现病情分析、诊疗方案调整、上级医师指导性意见，无同质化记录；4.查房记录及时归档，归档率100%

1.抽查住院病历（每月≥50份）；2.现场督查查房执行情况；3.考核医务人员查房流程掌握程度

1.部分主治医师查房记录未体现诊疗方案调整建议；2.1例疑难患者三级查房超过48小时

1.组织三级查房规范培训，明确各级医师查房记录核心要素；2.建立疑难病例三级查房预警机制，由科室质控员跟踪督办

医务科/各临床科室主任

1个月

3

会诊制度

1.急会诊10分钟内到位，普通会诊48小时内完成；2.会诊医师具备相应资质，会诊记录明确诊断建议、治疗方案；3.会诊意见采纳率≥85%，未采纳的需注明原因；4.多学科会诊（MDT）针对疑难重症，人员组成、流程规范

1.核查会诊申请单、会诊记录（每月≥20份）；2.统计急会诊到位时间达标率；3.跟踪会诊意见落实情况

1.2例急会诊到位时间超过10分钟；2.部分会诊记录未明确治疗建议

1.建立急会诊超时预警机制，由医务科督办；2.制定会诊记录模板，明确必填内容，要求会诊医师签字确认

医务科/各临床科室

2周

4

分级护理制度

1.依据患者病情、自理能力（Barthel指数）确定护理级别，分级准确率≥96%；2.特级/一级护理患者病情巡视、记录频次符合规范，无漏巡现象；3.护理措施落实率100%，记录完整可追溯；4.护理级别调整有病情变化依据，调整及时率100%

1.抽查护理记录（每月≥40份）；2.现场核查患者护理级别与实际病情匹配度；3.考核护士分级护理评估能力

1.3例患者护理级别与自理能力评估结果不匹配；2.部分一级护理患者巡视记录不及时

1.开展分级护理评估标准培训，考核合格后方可上岗；2.建立护理级别动态调整机制，由护士长每日核查

护理部/各科室护士长

1个月

5

值班和交接班制度

1.实行24小时值班制，值班人员资质符合要求；2.交接班采用“书面+床旁”结合方式，危重患者必须床旁交接；3.交接班记录完整，包含患者病情、诊疗措施、注意事项，双人签字确认；4.值班期间遇突发情况及时报告、处置，记录完整

1.核查交接班记录本（每月≥30份）；2.夜间突击检查值班人员在岗情况；3.核查突发情况处置记录

1.部分科室交接班记录缺漏患者诊疗措施；2.1次夜间值班存在人员脱岗现象

1.修订交接班记录模板，明确核心要素；2.建立值班人员在岗督查机制，由院总值班每日抽查