主动脉缩窄轻度护理查房记录 (2).docxVIP

主动脉缩窄轻度护理查房记录

一、病史简介

（一）患者基本信息

患者张某，女性，32岁，因“活动后胸闷、气短3月余，加重1周”于2025年3月10日收入我院心内科。患者无吸烟、饮酒史，无药物过敏史，日常从事办公室行政工作，活动量中等。

（二）主诉

活动后胸闷、气短3月余，加重1周。

（三）现病史

患者于2025年1月无明显诱因出现活动后胸闷、气短，表现为快步行走约500米或上2层楼梯后出现胸骨后闷胀感，伴气短、乏力，无胸痛、心悸、头晕、黑矇，无咳嗽、咳痰、咯血，无恶心、呕吐、腹痛，休息约5-10分钟后症状可自行缓解。当时未予重视，未到医院就诊，自行调整活动量，减少快步行走及爬楼梯等活动，症状偶有发作。1周前（2025年3月3日），患者上述症状加重，快步行走200米即出现胸闷、气短，休息后缓解时间延长至15-20分钟，且夜间平卧时偶感胸闷，需将上半身垫高15°左右方可缓解，遂于2025年3月8日前往社区医院就诊。社区医院测血压：左上肢150/92mmHg，右上肢148/90mmHg，下肢125/85mmHg，提示上下肢血压差异明显；行心电图检查示“窦性心律，左心室高电压”；心脏超声初步提示“主动脉峡部局限性狭窄，建议上级医院进一步检查”。为求进一步诊治，患者于2025年3月10日来我院就诊，门诊以“主动脉缩窄（轻度）”收入院。

入院时查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，左上肢血压145/90mmHg，右上肢142/88mmHg，下肢120/80mmHg；神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约2.0cm；心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，无舒张期杂音，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及额外心音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

心电图（2025年3月10日，我院）：窦性心律，心率88次/分，电轴左偏5°，左心室高电压（RV5+SV1=4.2mV），ST-T段无明显异常，提示左心室肥厚趋势。

心脏超声（2025年3月11日，我院）：主动脉瓣环直径22mm，升主动脉直径30mm，主动脉弓直径25mm，主动脉峡部直径15mm（正常成人主动脉峡部直径约20-25mm），降主动脉起始段直径20mm；跨缩窄处收缩期峰值压差25mmHg（轻度缩窄判定标准：跨缩窄压差30mmHg）；左心室舒张末期内径50mm，左心室收缩末期内径32mm，左心室射血分数（LVEF）65%，左心室短轴缩短率（FS）36%；右心室舒张末期内径30mm，右心室射血分数62%；各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，未见瓣膜反流；心房、心室腔未见明显扩大，室间隔及左心室后壁厚度正常（分别为9mm、10mm），室壁运动协调，未见节段性运动异常；心包腔未见积液。结论：主动脉峡部轻度缩窄，左心室高电压（符合左心室肥厚趋势），心功能正常。

胸部CT血管造影（CTA，2025年3月12日，我院）：主动脉起源、走行正常，主动脉峡部位于左锁骨下动脉远端约1.5cm处，局限性管腔狭窄，狭窄处直径14.8mm，狭窄程度约30%（狭窄程度=（正常管径-狭窄处管径）/正常管径×100%，正常峡部管径按21mm计算）；狭窄段长约8mm，狭窄远端降主动脉未见明显扩张，胸主动脉、腹主动脉及其主要分支（肾动脉、肠系膜上动脉等）未见明显异常；未见明显侧支循环形成（如内乳动脉、肋间动脉增粗）；双肺未见明显异常，纵隔内未见肿大淋巴结，心包腔无积液。

实验室检查（2025年3月10日，入院后首次采血）：

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比60.2%，淋巴细胞百分比35.5%，单核细胞百分比3.8%，嗜酸性粒细胞百分比0.3%，嗜碱性粒细胞百分比0.2%，血红蛋白125g/L，红细胞计数4.5×1012/L，血小板计数230×10?/L，均在正常参